ちうつれづれに

最近現場に出て、医学ってやっぱおもしろいなあ、と思いつつ、勉強しきれない日々が続いています…
まあともかく。

東大の講座、今日は女性外来と老年科が話の主でした。
ノートを日記に貼り付けてみることにします。

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1027第4回

◆天野恵子先生　「女性のヘルスケアにおける新しい視点」

「性差」
戦後、感染症対策が重要だった
→下水道・薬

　…結核を治すために医者になったのに、なったときは過去のものに
　→循環器に

・ガン
　どんどん進歩している

・生活習慣病

などなど

・分岐
　小児
　老年
　産婦人科…妊娠・出産を経験している女性
　　　高齢女性は範囲外

　→高齢者の女性は独特であるとみなさないと、医療が無駄になる？

例）
　心筋梗塞：男性の死亡率は低下しているのに、女性の死亡率は上がっていた…
　　閉経前の女性にはまず起こらない
　　閉経後は、急速に動脈硬化進む　70歳で女性男性はほぼ同じものに
　　

　なぜ男性の死亡率が高い？
　　…ガンの発生率が非常に高いから
　　　心筋梗塞・自殺・事故　も。
　　　この4つで、５０〜６０代で、圧倒的に多数が死ぬから、平均寿命が下がる

　　　　⇒男性の治療に入る必要がある！！！

・アメリカ
　更年期女性のQOLを媚や化す疾患の研究　　　800億円
　　HRT
　　サプリメント
　　ダイエット、などなどなど

　HRTは心疾患に予防効果がなかった…
　
　　（これがもっとも大きな効果だったといわれている）
　　アメリカは、死因の第一位が心疾患だから

ではこれからどうするべき？
　evidenceがなければ教育できない…
　（今のデータは欧米のものばかり）
　⇒（医療提供者の意見）　まずは、evidence

　そして、既存の医療従事者の専門教育
　
　例：東大は、細切れの内科から、総合内科に変身した
　　昔、なんでもできた
　　ちょっと前、研修が終わってすぐに専門にはいり、かたわな医者に育った
　「内科医」として、あたまから足先までとりあえず見れるべき
　　　…天野先生はそこに、教え込んでいる

　患者さんたちへの教育
　　たいせつ
　　そのためにはマスコミが動く必要がある

ではどうすべき？
・患者が選ぶべき

　医療のすべては、医師の質！！

　例：患者満足度調査
　　　もっとも興味があったのは、医師の質

2万人を対象にした疫学調査
　→その方たちを検診
　→今、毎年フォローアップ　　＜＜evidence！＞＞

患者さん
15の保健所の女医・保健師のセミナー　年4回
　その女医・保健師が、地域に年4回のセミナー

　…コメディカルが地域を教育するべき　だから彼らを教育するべき

●日本の医療は、3時間待ち3分診療と揶揄されてきた
　　女性外来は、一ヶ月待ちの30分診療…
　　30分、話せなかった悩みをじっくり聞いてくれるのが受ける理由だろう
　　
　　半分くらいは、電話相談で納得する、例。

→30分の初診が、はやる理由
　着てもらう前に電話相談うける。それで半分納得する。
　
　自分たちは内科医だけだから、地域のマップを提供している。

　若い先生は、30分以上受けてしまう状況がある…
　　まじめにやればやるほど鬱になる　それを乗り越えつつある
　　
　　だが、一番の問題は、それをやろうと動く女医がいない！
　
　カウンセリングには、コメデカルも重要

●30分医療は、自由診療？　保険診療？

→30分診療で成功している病院は、規模としては大きくないもの
　とおがねは、２００床で有名だから、黒字
　
　大学病院は、女医をあつめることが可能
　
　しかし、個人でやるときは、自由診療にしないと難しいだろう…

●女性医師の、女性専用外来なり手がいないのは、なぜ？
●どうやればこの分野の女医ふやせる？

→総合診療的にならなければいけないことが、大変
　専門医の傍ら、女性外来は、むずかしい
　勉強が、大変
　
　最初からトータルで患者を診る教育を受けていたら、何の苦もないのに…
　システムを変えないと！
　　　…東大も変わったので、ほかもこれから変わっていくだろうが

●時間をかけて、トータルに見てもらえる、ことが大切
　であれば、総合診療部的にみる場所があって、
　女性がやっているのか男性がやっているのか、明示されていればいいのでは？

→理想だが、まだ難しい
　今の若手では、女医がやっと３割くらいになった
　その人たちが育てばそんな配置も可能になる？

　「女性外来」は、女医を配置している、と分かりやすい
　まだ少ない女医が集まっていると示す手段。　これは仮の手段である

●女性外来　全国各地にたくさんできている
　が、教授にいわれてしかたなく…というところもある
　質のばらつきはどうする？

→多くは、国公立病院、大学病院
　国立病院は、ポリシーをもって行っている
　大学病院は、研究・教育を考えているが、ポリシーをやはり持っている
　
　県立・市町村立　…議会できまったから、とやっているのが、一番の問題

◆大内先生「置き去りにされた高齢者医療？」
　　　…誰もがその重要性と必要性を認識しているのに恵まれない医療

・高齢者は驚異的な勢いで増加している
　（少子化が進んでいる）

・老年期の区分
　老年前期　…65〜74歳　　←ここまでは元気
　老年後期　…75〜89歳　　←ここからが問題…
　超高齢期　…90歳以上

・日本は、後期高齢者人口が大きく伸びている！

＜問題＞
・高齢者の医療をどう発展させるか？
・介護をどうするか？

・高齢者の医療は臓器別には解決できない
　が、
　医療関係者も国民も、それを理解していない！
　　　それが高齢者医療の発展を阻害している

キーワード：
　「疾患の予防」　　　　一度かかると、完治が難しい
　「機能障害を有する高齢者の介護」

　高齢者医療を担う次世代をどう育てるか？

高齢者の疾患；
　動脈硬化
　ガン
　感染症
　痴呆
　骨粗鬆症

　　…下の二つは、高齢化がでてくる少し前まで問題にもなってなかった
　　　また、致命的にならないという特徴がある！
　　　　が、本人・家族のQOLを極めて低下させる！

『CGA』　comprehensive geriatric assesment
　高齢者の総合機能評価

　　…食事・電話・痴呆・欝、などなどを評価する

総合評価病棟（CGA）入院中の流れ
　　各専門家が集まって、組織的に治療する　チーム医療

例：高齢者の心不全
　入退院を繰り返し、コスト高い
　家族の負担も大きい
　
　CGAは、急性期の終わりから、慢性期に入る在宅にいかにもって行くか、を考える
　行うことによって、医療コストが半分に

　コストが上がる誘引を、多職種が関わることで、防ぐ

・予防
　骨量現象の多様性
　予防するために、若い人に伝える
　「老年医学は、生まれてからすぐ始まる」

・遺伝子多型性を用いた解明
　予防につながる
　　…差別につながる可能性ある？

例：肺炎にならないようにするために、どうする？
→毎食後に、口腔ケアをする
　　食後5分、一日三回
　　死亡率、半分に！！

　知的機能の低下も、すこし押さえていた！

・日本、医療費を削ろうと躍起になっている
　医療の質を上げて、医療費を下げよう！
　　evidenceを増やさないと…

・医療と福祉の共同作業

　若いころは、「無病息災」
　お年寄り　完全治癒が難しく　「一病息災」
　
　介護ニーズと医療ニーズは、実は比例する
　別個にすべきものではない

→高齢者の退院支援
　　　病院全体で取り組む！

　なぜ東大がそれをやるように？
　・高齢社会の到来と疾病構造の変化
　　社会的入院の増加
　　　→円滑な早期退院と幸福な退院後療養生活の確保
　・病院機能の分化・明確化
　　　→資源の確保
　　　　　　　　　　　　　　など

→在院日数が15日短縮！
　退院後の患者・家族の不安が減った

・日本の高齢者医療の研究、教育体制は？

・公的な高齢者専門の病院・研究所
　日本に二つだけ！
　
　　東京都老人医療センター
　　東京都老人総合研究所（1972）
　
　　国立長寿医療センター（名古屋　1995〜　　今年改名）

「Successful aging」

ポイント
・どうすれば高齢者医療進められるか？
・ガイドライン…　　evidenceがない
・地域
・教育研究期間の拡充
・国民の認識　臓器別
・介護保険　　…自立度を下げている例がある
・医療費
　　適正レベルはある？
・メディア
　　間違った報道が非常に多い…

●CGAは、理想的だとおもう
　が、小さい病院でそれをやると、大変だと思う…
　東大では、汎用性のあるモデルを研究している？

→マンパワーがかかるのが、CGAの特徴
　しかし、ばらばらに行われていたことをまとめるだけ。

　しかしやはり、インセンティブも必要
　　NET effectとして効果がでれば…

●老年科　素敵な医者に出会ったことがない

→今までの老年医学の切り口は、65歳を境に分けていた　怠慢だった
　老年科医が、総合的に判断して、専門的なことは紹介でやっていくべき

●予防
　インセンティブはつく？
　保険予防適応がつくべきものはある？

→口腔ケアは、インセンティブつくだろう
　退院ケアにも

　高血圧とか高コレステロールとか、予防治療はいくつかある
　そのような形で予防は入れられるだろう

●生命倫理
　抗がん剤治療　厳しい副作用　合併症もある
　厳しい治療選択
　
　高齢者は、死んでいく存在でもある。どう思っているか？

→「お年寄りの病気は治療する必要はないのか？」
　ではなく
　「回復の可能性があるのか？」
　が重要になるべき
　だめなら、縮小医療をするべきだ
　が、コンセンサスができていない

●コスト
　老年医学はコストを上げるとおもう

→コストがかからないようにするにはどうするべきか、を議論するべき
　賢い医療費の削減は、できるはず
　だが、そいうった視点、今までなかった　evidence増やすべき

●東大でのケーススタディが全国にひろまるとは思えない
　どうすれば、全国で調査できるか？

→30強の大学で集まって、全国展開できるような試みをしている

●最終的には死をどうとらえるか、議論は大切だろう

→そういった教育・議論はされていない…
　東大でCOEで、文学部が死生学を勉強している

●Evidene不足
　なぜ？？

→（天野）
厚生労働省に、医療政策を考え直してもらわないといけない…

日本で世界に誇るスタディ
4000人…　NIHがお金をだしてくれたから、やれた
日本のお金で研究できない…
国だけでなく、企業もお金を出すべき（アメリカは、募金など資金が集まる）

しかし今、着実に研究が進んでいる

しかし、女性医療は学会ができていないので、まだまだ。
　共通のプログラムでデータを集め始めた

→（大内）
お金が、日本では足りない

そういった研究は、ラットを使った実験よりも下のものと思われていた
できる論文の数も違う
だが、やはり、進みつつある

●自身の経験から、ポイントを最後に一言

（天野）
自分が性差医療をできたのは、ラッキーな偶然
自分が選んだ循環器科医
　性差が世界でもっとも分かっている分野
　医者の中でも新し物好き　大学でも、人が集まりやすい

医者が教育を受け、育たないと、どんな医療も育たない
　食いついてくれたのが、よかった

知事と天野先生の繋がりをつくってくれた先生がいた
　さらに、その後に知事になってくれた

国も、県も、動いた
evidenceが必要と、疫学研究もすすみ…

しかし、千葉だけの動きにとどまっている
　本当に必要なんだ、という動きを作らないと…