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2005年01月29日

塩谷泰一先生講演会

ひさーびさにかいてみます。
昨日は、医療制度研究会に出かけてきた。尊敬する、塩谷泰一先生の講演会があったからだ。ノートをとったので、ここに記してみる。

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050129塩谷泰一先生(第31回医療制度研究会講演会)

招いた経緯:院長になったとき、どうしていいか分からない
  そのときに、組織の引っ張り方を学んだ
  
  2005年坂出市立病院退職(現在名誉院長)
  →徳島県 県立病院統括管理担当理事
    5つの病院を統括している

(先生のお話)
H3.9、着任した日に言われたこと
 累積欠損金25億円
 不良債務25億円
   50億の赤字病院!!!

 収入20億円…
 第二位を100%以上引き離していた..。

 「これ以上悪くならんだろう」と高をくくっていたら、
 一週間たったら、病院廃止勧告

→市議会大騒ぎ
  しかし、責任追及するだけで前に進まない議会
  建設的な意見なし!

 マスコミ45分の特集番組
  体たらくをかくだけ
  読者うけをする記事を、言ったことの一割以下を書くだけ
  
  (定期昇給ストップしても500万円しかとまらないのに)

 「なんでおちぶれたのか」

 知的作業の欠如!!
   医療の本質は、知的知識労働者
   なのに、「失敗を教訓にしていかす作業の欠如!!」
    それが、病院の本質
 
 二つの質問を職員にした
  ・5年10年 して、安かろう悪かろうの医療
    「謙虚に反省」
    「積極的な意見」
      の二つを求めた
  
  →責任転嫁しか出てこなかった
     どうどうめぐり
   自分たちの反省ナシ!!

 「私立病院に入院すると殺されるという噂がある」と反省に書かれていた..
   落ちぶれるところまで落ちぶれていた
  ロイヤリティなし!→つくるぞ!という決意を自分でもった
  
五つの問題
・基本理念ナシ …どこいきゃいいかわからない
・達成可能な目標ナシ
   …「赤字だ」「がんばれ!」と騒ぐだけだった以前
・品質管理システムナシ
   …「医療という製品」企業とまったく一緒
    企業ならば、どこまで品質管理をがんばるか
     管理できなきゃ潰れる! 社運を左右する!
   なのに、どう、なにに、対処するのかまるで分かっていない
・組織としての一体感ナシ
   …てんでばらばら
    「医学的に正しい医療をしていれば非難されることナシ」と開き直る医師
    背景を理解しない医療はだめ
     社会的に医療を行う責任がある!
    事務は、医療者以上に医療をしらなきゃ、現場に足を運ばなきゃ、ダメ!
・自己責任ナシ
   …責任転嫁
    地域社会や組織にいかに責任を果たせているのかという現代
    なのに、「日常性に埋没」
    権利を主張しやってあたりまえのことをしない労働組合
    
    ↓
  <やったこと>
  それまでを、全面否定
 喜んでもらえる医療の世界があるのだ、とおしえることから始まった
 
 
 そのころ、東大老年がいっていた理論
  「寝たきり老人」
 病院職員、「寝たきり職員」であった。退化する一方
 
   からだ、こころを、どう変えていくのか
 「意識改革!」
   …さけばれても、なかなかできない
   本質を見極めるポテンシャルがなければ、できない!!
  
  意識改革は、意識があるやつにするのが大前提
   
   きちんと救命救急しないと、「意識覚醒」しない

 どうやったらクリアする?
  ・知っている、わかっているをクリアする
    なんのために、医療者になった?
    なんのために、そこにいる?
  
  つぎに
  ・できる  ←まずここに入ろうとしても、ムリ
   
  リストラ、
   けちけちすることで組織を維持しようとする方法
   しかし、それは絶望しか生まない
   
  「根本からみなおし、できるようになれ!」とアジった
  
  しかし、リエンジニアリング(なんとかがんばってできる)では、
  topを追い越せない
  「やって当たり前を当たり前にできるようになろう」
    それを越えて、自己更新、イノベーション起こせる
   →なんのため? <<住民のため>>
 
 アイデンティティを持っている組織は強い
  「月に一回でいいから、仕事を通して感動しようぜ」
  感動 ←自ら学んで獲得するもの!(与えられるものではない!)

 生きがいを感じるのは、院長だけの責任ではない
  職員すべてが参画してつくるもの
      …言い続けた

生きがいを実感するために 3つのstep
1.やりたい仕事をやる
   やりたい仕事がないやつに、議論する資格はない
2.やりたくない仕事でも一生懸命やる
3.やりたくない仕事をやりたい仕事に変換する能力を手に入れる

 これをみんなでやる

◆塔を立てて道をつくる
・塔ははっきりとみえる
・いける
・だれでも美しいとおもう病院

道は曲がりくねっているほうがいい
道は複数あるほうがいい
 みんなで、あるいた。

その基本が、「理念」

理念なんかなくったって、医療はできる、と言った医者
 「理念なくしてなんの組織か!」と反論した

自分の職種、自分にとっての理念を答えられるか
  ずっと問いかけた
「すべての職員の共通の価値観であり行動指針」
  あらゆる仕事は理念の実現のためにある

◆QC活動
 …掃除のおばちゃんも参加

部会活動
 …脱落者がでた
行事チーム
 …おまえは一年間忘年会のことだけかんがえとりゃええんだ

→その土台があるから、プロジェクトが動く
 みんなで動くから、和む
 自分の専門性を守るから、セクショナリズム
  しかし、掃除といった、専門性から離れることで、コミュニケーションできる

「全員参加」
  参加したひとはみんな評価した
  H15年、830回のイベント

 …委託職員
  イベントは、時間外にやる
  しかし、時間外給料は出さない
  それでも、やる職員
  
  いろんな生活をしている職員を、いかにまとめて一体感をだすか。
  
  「委託職員が年に14回の落ち込む日」
   なかなか理解しなかった職員
  となりのひとと同じ仕事をしていても、給料安い…
  
    その落ち込みをいかにクリアするか!

 病院のアイデンティティは院長
  前近代的だという非難はあるが、
  感情エネルギーで閉塞感をクリアしないと
  
  組織文化を創れ
  病院は職員の力以上に強くなれない!!
  <心の共鳴現象>

  遠心力(ひと! 広がっていく)
  & 求心力(理念!)
     ↑ひと、では人がいなくなったら潰れる!

◆病院医療はどこへ行くのか
  それ以前に、自分がどこにいるのか知っている職員がいるのか
 ひとりひとりが、答えられるのか…

 わけの分からない医療改革
 厳しい倫理観を求める市民
 
 何をよりどころに医療をしていったらいいのか
 →時代がわれわれに何を求めているのかを、認識すること!
  「質・透明性・効率性」
   これに、日々の仕事でどう答えていくのか
  日々の仕事を時代の要請にこたえられるシステムを、どう作るのか。
   そこが勝負!

 高品質と低コスト
  旧態依然としていては、不可能!
  どう、変えていくのか

 →病院情報システム
   ITを使って、クリアする
   
 定価5億円のシステムを、1億円で入れた
  坂出市立病院という名前を、4億円でかった
  「奇跡的な回復を遂げた坂出が、メーカーでなくベンチャーを買ってくれた」

  結果、ベンチャーは、中規模病院では日本一になった

 何をクリアしたのか
  なぜクリアできたのか  10数年にわたるどぶ掃除があった…
 
 サーベイランスをIT化し、非常にスムーズにやれるようになった
  例:抗生物質使用規制をかけた 電子カルテで規制かけた
  
  →結果!
    半分以下に使用量が減った
    規制かけなかった他の薬も1/4に減った
  
  薬価差益がへったとはいえ、そこまで減ると、痛手。
  しかし、ひるまず、進めた

  例:患者の必要カロリーをだれでも出せるようになった
    NSTメンバーいなくても大丈夫なように!
    
    だけでなく、栄養士が、一品ごと、栄養素別カロリーを出せるように
  
   職員が、作った。まったくの、無料!
   
   →COPDは、あまりに炭水化物にたよっていることが分かった
     オヤツで補充
     今の診療報酬ではまったくの持ち出しになる
     が、500カロリー増えた、2000カロリーを摂取してくれるように
     炭水化物の割合も減った
     退院する日にち、減った。

◆患者さんようカルテ
  電子カルテ入ったからこそできた
  診療録つけて、説明つけて、患者が保管。
  「究極の情報開示」

  実費700円かかるが、無料で差し上げている


診療報酬が入ってこないものにこそ、生きがいを感じる病院

厚生労働省の後追いをやる病院

精神的安定ナシ
二階に上げて、はしごはずされる
→「厚生労働省が後追いをする医療を行え」

◆ジョブレビュー
  医師のみが移るように記録
  密室を作らない
  あとでみんなでみる
  チェックリストで採点
    医者と患者の時間を計ることで、診療がすべて分かる

◆電子化して、
 時間外労働が、5200時間減った
  年1500万円へった!

 けちけち作戦ではない
 
 
 ITが、情報の共有に終わっている
  それは、入り口
  結合させ、体系化し、知識にする
    それを<<行動>>に変えるべき
  そして、病院の知能指数を上げる
    心の知能指数EQを。

 無機質的なITだからこそ、
  結果は有機的に

「サッカーである医療」野球ではない
なぜか。
専門性がある。
しかし、チームがピンチになったら、自分たちの専門を越える
自らの専門性は当然発揮しつつ、「スペースを埋める」
 チームの勝利のために
 患者さんの喜びのために!


◆島への巡回診療。すべての医師(産婦人科以外)いく
 在宅
 祭り(地域の一部になるために)


●医療制度改革の視点
「医療はコスト」
 安全性や満足度など無視して、コストカットしかない

「医療はサービス」
 財布から余分にカネをだして、買ってくれるかどうか!
  価値創造
  アメニティとかそんなものでは、ない。
 

  なぜ女性がブランドバッグを買うのか
 ●「病院のブランド」それが勝負!
     <住民の価値>
 
 ●「開設者が大切に思っているかどうか」
     <開設者価値>
     
 ●「職員が大切に思ってくれているかどうか」
   本当に心から大切に思っているかどうか
     <職員価値>


  価値の創造!!
   いかに患者にロイヤリティをもってもらえるか
   職員も持たなければ。自分自身に対して。
    「こうなりたいという初心があったでしょう」


税が投入されている自治体病院の医療
税を払いながらの民間医療
  どこがどう違うのか!!

「そこまでやっているのであれば赤字であれば結構ですよ」
 と言ってもらえるのかどうか


黒字化の二つの方法
 分母型:赤字を削る
  
 分子型:黒字を大きく ←こっちが活力圧倒的にアル
    見えないものを見る力がなければこっちは無理
    変化の予見・先見性・創造力

自治体病院
 社会的責任を感じていなかった

企業の社会的責任 CSR 流行
 企業が問われるのであれば、税を投入される公務員は感じて当たり前!


次の世代を考えなければ
 …尻拭いだけしてきた14年間 50億円やっと返した


今、徳島
 80億の赤字
  人件費比率70%


★経営の安定なくして良質な医療なし★

外圧・内圧 を防ぐ屋根(システム)がなければだめ
地上にちょっとだけ基礎工事(経営)がなければだめ


◆経済性と公共性のバランスを模索している自治体病院
→x軸でなくy軸の移動が重要 「自立・自律」

ただ、行政は、カネのことしか言わなくなってきている…

行政がビジョンださねば、ミッションなどもてるわけがない


◆個の最適化は、すべて、全体の最適化につながらなければならない

All for one, one for all

◆院長と首長の相互理解と相互信頼があれば、ぜったいよくなる!

◆改革を妨げる三つの壁

◆2(言わなくてもわかる)・6(言われればわかる)・2
 大切なのは、上の2割
 始めは、下の2割の声の大きさに巻き込まれて、だめになっていた
   言えば分かる6割が飲み込まれていた
 下の2割は、相手にしない


◆どうやってやる気をだしてもらえるか「モチベーション」

外因的:アメとムチ  など
内因的:興味と情熱  など
      ミッション・パッション・アクション
      チャレンジ・クリエイション

40代以下が、成果主義を否定している!

豊かな土壌にのみ、成果は実る
  シリコンバレーのタネまいたって、実が出るわけではない

 みんなが鍬を手に、畑を耕すことが、大切
 
 成果:「果物が成る」 時間を待て…


◆価値観x熱意x行動 = 一体感の醸成


◆医療は文化だ!
  患者や住民とともに感動できる医療!


<質問>
カルテを作ってくれたベンチャー
 最近、カネで哲学が薄くなってきた…

「やる・やらない」の議論はやらせなかった
「やる」ためにどうするのか議論した。みんなで一生懸命考えた

 そっせんしてやって見せて背中みせて…
 
 しかし、背中見せると職員は頼り切る
 
 職員の自立自律を妨げる!
 背中を見せるのをやめた3年
 でも、あるかなくなるから、また背中見せて
 
 を繰り返したら、だんだんだんだん文化が創れた
 職員一人一人が自らの力をつけなければ、だめ
 

・腹心の部下
  誰かに確認して始めたり、したのか
・今の院長は腹心だったのか

 →「みんなで一緒に」だった
 216床、300人の職員というちょうどいい規模だったからできた

・次いだ院長に最後に残した言葉は?
 「市長にだまされるな」 500mはなれた病院のtop
 「新築してくれ」

・地方の医師不足は問題だが
 自分は感じたことなかった
 「なんか勉強できる」ときてくれるようになった

が、徳島に来て、
 臨床研修義務化が始まり、大学も人員が減ってしまったため、病院に医師が…

 全国どこの病院も、突破口を持っていない

ただ、それ以上に、病院が努力して、勉強になるから、と思ってもらえる努力しないと

・OECDで比較すると、12万人の医師が足りていない(現在26万人)
国の制度、根幹を変えないと、難しい…

・忙しいから開業しよう と、勤務医が減っていく

勤務医の努力で支えられている日本医療

・平均年齢45歳の看護師 そのままだった?

 今は、33歳。
  先生がくるまえにやめたり、きてやめたり、負債を返済してやめたり、ITがはいって…
  →二つの年齢ピーク

・カルテ開示  がんだったりすれば?

告知していないひとには、うまいことやる

・勤務医の声

・電子カルテ 必要?

時代の流れ
 電子かなくしてこれからの医療はなし
 ただし、手段と捕らえての「使いよう」

・医師不足
 二通りのグループ
  開業医:医者が増えてほしくない
    …勤務医と利益が違う
  勤務医:日常性に埋没している

・どうやってまけてもらったか
  手作りでやった
  安売りがきたら、全員参加で買い取った
  コンピューターも、生ものだから、量販店でもっとも安いものを買わせた
    職員勝負
  
  ベンチャーとの兼ね合いは、社長と院長の交渉
    決めたら、「それで行く」
    院長勝負

・どうやってお金を持ってくるのか
  銀行からカネをかりやすい自治体病院
  
入れたことによる付加価値
 「うちは貧乏だけれど、いれた」
 「一生懸命働かないと」
   いじけた職員に胸を張らす劇的な効果があった!


2005年01月01日

去年、そして、今年

去年は、今までやってきたたくさんのことが実った一年だった。たくさんの素敵なひとと会うことができ、たくさんのことが実行でき、たくさんの大切な仲間ができた。さらに多くのものを目指して、そしてさらに新しいことを実行するために、今年も、がんばる。

そして、今年やる柱。会社をつくること。
必ず、成功させる!