ちうつれづれに

Cutoff pointがぐちゃぐちゃでわけが分からない…

まだ科不適合を起こしている…。産婦人科を回っていて毎日昼ごはんご馳走してもらったり、お世話にはなってはいるのだけれど、どうにも理屈が読みきれない…

産後のとても元気なひとのCBCをどうしてとる必要があるのだろう…。少し調子が悪かったってまってれば治るだろうし…。Hbが下がっているとすれば持続的な女性器または腹腔内の出血とか考えるのだろうけれど、だったら痛みとか結膜の貧血とかなにより訴えがあるだろうし。WBCも炎症や感染みえるとはいえ、発熱や痛みなどの訴えがないときにどこまでいみがあるのか…。だいたい、CRPだって測る意味もどこまであるのか…。検尿だって、浮腫とか高血圧とかないときにどこまで測る必要があるのか。顔見ないでもひっかけられるルーチンの大切さも分かるけれども。でも、検査値以上に顔色の変化のほうがずっといろいろわかると思うのだけれど。
まあ、仕事の遅い自分は特に、ルーチンは他の作業をする余力をつくるためにたいせつだとはつくづく思う。

でも。

どこまでがルーチンなのかマニュアルなくてよくわからないから…と生化学基本セットまで入れると、ムダだ、と文句を言われてみたり…。そもそものルーチン検査自体にムダがあるんだから、生化学がムダだなんて、わかんないよ…。そういった、微妙なラインを読みきれず、バカにされ、消耗していく。
同じ針さすんだったら、どうせムダな検査だし、基本セットだったら検査室でもルーチンな作業だろうから大して手間もかかんないだろうし、どうでもいいじゃないか。

あああああ。

新生児のビリルビン採血にもつかれた。ミノルタのあるこの時代、ルーチンで採血・計測する必要がどこまであるのか。まあ、それまでならいい。どうして検体を検査に送ろうとしたら、医者が計測するという前提を持っていなかったら、バカにされなきゃいけないのか。医者が計測するなんて大学くらいじゃないか。そんな非常識、知らないよ…。赤ちゃんになんども針をさすはめになってかわいそうだけれどそれは俺の責任か。常識が通用しない大学病院なんてきらい。

あああああああ。疲れる。

コストとリスクとアウトカムを考えたとき、その評価者の経験と気分でいくらでもcutoff pointなんて動くもの。それぞれの科でそれぞれのcutoff pointがあるのだろうけれど、自分たちの科と同じ前提がないとバカにするのは、疲れる。いちいち自分をtuningしなおさないといけないのも、ほんとに疲れる…。
でも、そのあたりにパッと阿吽で馴染む研修医が、「正しい研修医」とされるのだろうな…。
いちいち悩む研修医は、バカとされるのがこのスーパーローテートなんだろうな。

ふぃ〜〜〜

投稿者: 小池 宙 日時: 01:35 | パーマリンク | トラックバック (0)

また、異動後の科・不適合に悩んでいる…
いろいろ考えすぎ、とはわかってはいるのだけれど。

目的に向かってきっちり穴なくリズムよく動かなきゃいけないのに、「なんか変だ」で足踏みして、他医がつけた診断を疑って治療内容整理したくなる気持ちをもつのは、だめなんだろうな…。どこまで動いていいのか、どこからがでしゃばりなのか。分からなくなって、単純なことまで動けなくなったり、単純なことを質問してしまったり、リズムがめちゃくちゃになってくる。でも、ゼロから全てを把握しようとすると、たまに、短時間の外来でしか治療を受けていなかった患者さんたちへの治療に、違和感を感じることがある。
あと異動すると知識ゼロにリセットされるからひどいバカになるから合間見て勉強してはみるけれど、逆に本で読んだこととそこでされてることが違ったり。勉強するほどにくるっていく気がする。
スーパーローテートもしんどい。前の科で常識だった方法が、次の科では「バカ！」といわれたりもする。まあ結局は、そんなふうにずれているものは、どっちでもいいことがほとんどなので、精神的にはダメージ受けつつもまあ勉強になりもするのかもしれないが。

研修医のうちは本を読むな。論文を読むな。
それも一面、真実なのかもしれない。どうしてもそういった意見とは肌が合わないけれども。でも、そうすれば、楽になるのだろうな…。

学び上手。聞き上手。それが何より大切。
自分の足で確かめながら知識を踏みしめてみたい、本と上司がなにか違う、なんて考えるのは、嫌われる道。
しってはいる、けれども。

約束処方、約束検査、にもなかなか慣れないし。
だって、患者はみんな違うから。手術が始まる時間も違うし、それまでされている準備も微妙に違ったりする。
でも、それを考えないでパスにのっけたほうが、結局は労力を無駄にせず、きちんと全力を治療につぎ込めるということはある。些細な違いは眼をつぶっていればいい。無視すればいい。

けれど、些細な違いがほんとうに些細なのか。スタート地点はほんとうに正しいのか。

でも、経験ある他医や上医と違うことを考えても、みんな損するということがほとんどだろう。
へんなこと口にしても、嫌な顔されるだけ。
でも、口にしなくても雰囲気にでちゃうし…。

あああああああ。

スーパーローテートなんて嫌い。

もっと自信をもてばいいのかな。そうしたら鼻につかないのかな。でも、自信ないな…。なんでみんなあんなに自信がもてるんだろう…。

投稿者: 小池 宙 日時: 22:58 | パーマリンク | トラックバック (0)

「軽症なら８４００円徴収へ 埼玉医大、時間外救急」
http://www.47news.jp/CN/200711/CN2007111201000627.html
（共同通信）

共同通信から興味深い記事がでていました。
ほんとうに、体を削って救急をしているときに、軽傷な患者さんはいろいろな意
味で医療者を消耗させます…

でも。やっぱり分かる気もする…

自分も、住民税をなかなか払えずにいるんですよね。
だって、銀行にいけないんだもの(>_<)
なかなか病院にいけないから夜病院にいく。まあ、そうだよなぁ、と思います。

効率的に働かされるこの世の中、なかなか年に数回しかないような事態に対応す
る時間を作らせてはもらえない。病気になったところで休ませてもらえない現代
社会、夜に病院にいくという行動は、まあ当然でてくるパターンか。

でも、だからといって夜にかかれる病院を増やす、というのはほんとうは安直で
とても非人間的な対策だと感じます。
病気になったら、まず寝込むべき。休むべき。
そんな余力のない世の中で、どんどんひとの体がねじくれていく…。
それに、本来あるべきでない仕事を増やすことで、世の中の限られた医療資源・
医療労働力の正しく使用されなくなり、本来実行できたであろうことが実行でき
なくなる。

夜かかれる病院を増やすなんていう対策は、
「無理が通れば道理が引っ込む」的なものだという正しい？認識がひろまってく
れないものかなぁ…とふと考えることがあります。

まあ、むずかしいでしょうけれども。
ふとそんな気持ちを振り返った記事でした。

投稿者: 小池 宙 日時: 22:46 | パーマリンク | トラックバック (0)

ずっと前の長谷川先生の講演会のときのノートをここにメモしておく。

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0712　長谷川先生

日医
　経営下手
　2年前、T、TMDが独立行政法人化から、客が減った
　　富裕層を狙う順天堂女子医とは違う
　　足立区とかの貧乏な層を狙う

順天堂
　冬、患者が少ないから宣伝する
　…はくほうどう

（フロア）
・患者が健診を受けやすくする
・患者の視点に立った
・財政改革
・関わるみんながハッピーに
・バランスを整える
・国民の選択
　　…高齢化、技術の進歩
・医療費の伸びを抑制
・人材の適正な配置
・高齢化に伴い

→１）患者中心
　２）コスト
　３）そのバランス

（外国）
ドイツに調査
　…日本と合致

韓国
…アジアでも進んでいる

日本
二年前に政府が狡猾的な改革した
小泉せいけんで少しずつ
→春に、大きく改革
・透明性
・説明責任
・市場原理　競争原理
・民間導入

　…突然の前進！！

橋本の火の玉6大改革の失敗
小泉は、規制改革、ということで分かりやすく

医療制度改革、
1997に提案するもなっかなか進まなかった
…ロビイストが強くサボタージュ
　→小泉ですすんだ
　　　各省から意思決定を取り上げたから
　
　　…橋本までは、各省庁の絡み合いの自民党の輪にいたから進まず
　　　小泉は自由だった

　　高齢者医療制度を作った
　　…高齢者の財源に決着ついて、全体が前に進めるようになった
　　各関係者の利害の綱引きがあったから
　　　「天井方式」「トンネル方式」の医師会と市区町村の対立

保険
…1938年、農村の健康がわるかった。軍隊を産出するのに…
　　だから、皆保険作った

　でも、いちどつぶれた
　1961年にもう一度作った

　地域と職域をカバーして国民皆保険しているのは、世界で日本と韓国だけ

　…第三世界の憧れ

　　実際、福岡に農民がカネを集めて医者を雇っていた、というモデルあり、それを真似して日本全体の皆保険を作った
　が、お金がないひとが地域にいくから、地域の保険は常に破綻する

→61年から83年まで、常に、どう地域保険を救うか、という議論に

→保険
　　…リスクの分散　…ビスマルクが考えた
　でも、国保は、リスクをプールできる体力ない。はたして保険か？？
　　→…保険ではなく税金だ

　　税金とリスクプールのmix
　「ダグラス」　カナダのシステムに似ている

⇒83年に、老人保健医療を作った
　　大蔵省から厚生省に出向していた役人が、コレしかないと考えた
　　「職域から地域を吸い上げて、国保にばらまく」
　　10年しかもたない、と初めから思っていた。
　　が、25年もった！！
　　戦後最長の不況の中、職域も破綻した
　　　⇒高齢者医療が、とうとうできた　…屋根型、に。

　　ふたつの表現がある
　　　・日本の老人医療は崩壊した
　　　・日本の保険は生き延びた

今、75歳以上の割合は　（長谷川統計）
入退院　30%　→2025年　50%
外来　　25%　→　　　　40%

…実は全世界でいろいろな形が進行して、日本１周遅れで走り出した

主要国の改革
オランダとイギリスが早い

…実は、カネを集める保険制度、は、ドイツ周辺しかない
　スペインイタリア北欧は、税金入れる社会保障型
　東欧以東は、国営

　税金つぎ込むのは、ビベレッジシステムという
　　　第二次大戦中に、戦後のイギリス社会保険制度の絵を描いた貴族
　　　「ゆりかごから墓場まで」
　…最初は、社会保険制だった。
　　　…結局集まらなくて、税制度に変えた

南欧
　もともと社会保険制度だった
　でも、イギリス学者（エーベル・スミス）がまわって、税金がいいよ、と言った
　８０年代くらい？

オランダ、1987に、何故動き出したのか？
　　1000万人くらいで小さく、動きやすい
　　周りの国はいつも、オランダが成功したら後を追う
　デッカープラン　介護保険
　介護の競争原理・自由選択を導入

イギリス　1989　執行されたのが　1991
　　　病院が、国営からいっきに独立行政法人に

　　マネージャーは三種類
　　　企業経営者、NPO、官僚
　　　　…NPOのみうまくいった

　NHS
　　入院医療費を開業医に買わせた
　　…医療者が不必要な医療はしないのではないか、と考えた
　　が失敗
　　１）イギリスの医者は老人が多くて、計算できず、つかってた
　　２）患者が選択できなかった
　　　→破綻

スウェーデン　エーデル改革　1992

アメリカ　クリントン改革　1993
…ヒラリーが、選挙で選ばれていないけれどしゃしゃり出すぎた
　皆保険に失敗
　→市場経済、マネージドケア、と、市場に走った
言っている事とやっていることが違った
　言っていること「市場原理で適正化する」
　やっていること「患者に診療制限」「バーゲン：医師を買い叩く」
　　　…いっとき、医師のビジネススクールブームがあったりした

脱線
　「国民が文句いっているいま、マネージドケアが完成しましたよ！」　という話もあったり
　　成功している会社は二つ
　　ボストンのヘルス…
　　テネシーのアメリカンヘルスウェア

…どう成功したのか
日本を例に挙げる：
それまで、各行政が行政的に目標を挙げて健康を維持
　努力するところと努力しないところがあった。首長は責任取らない
　「善意、だから無理」「やっても褒められないし、やらなかったら誰も言わない」
　それがやっと改善したけれど。

で、アメリカ
健康を維持することで、副作用を下げることで、マネージすることで、医療を安くした。ほんとのマネージドケア、ができた。
（国民も医者も怒る、のがはじめにでた）
AIDSとか、いろいろ、下請けに出してコントロールする
喘息とか、非常に有効
で、保険会社が設けられるように！

具体：
病院の中で、糖尿病のコントロールをするノウハウがあった会社
ハイテクで統計する会社を買収
どういったひとがハイリスク、なのかを同定するソフト
どうやって同定するのか、というソフト
を作った
…医者と患者のあいだに看護婦がはいって、コミュニケーションを適切にする
…それをやる看護師がバーンアウトしないようにストレス管理するのが必要

フランス　ジュペプラン　1995

ドイツ　第三改革　1997
…ドイツは綺麗に税金の入らない、集めたお金だけの保険がある
　　でも、とうとうフランスもドイツも税金入れないとやっていけなくなってきた

●健康変革　（長谷川式）　保険医療システムをめぐる諸改革
　・財源確保 financing
　・供給体制 delivery system
　・政府役割　goverment role

政府
19C　夜警国家　→　20C　福祉国家　→　21C　舵取り国家

さらに地方分権へ
　　住民に近いところで意思決定が、重要
　　殿上人でいいのか？

イギリス
　ブレアになっておおきくかわった
　地域の医師会にお金を渡して、そこから病院にお金が渡るように

　問題
　　税金で働いている職員
　　薬は国がまとめて買う
　→「働いてやっている」という職員の意識
　　企業努力をしなかった

　で、
　GPが患者に代わって病院を選んであげる、という擬似市場をつくって、失敗

（アメリカの会社が社長が…）
●DMの行動変容

開業医
　お金もなく、時間もなく、ノウハウもない
　だめ
　会社が管理するしかない
　　…家に電話するとか、コンスタントに刺激しないといけない

…日本の保険師、行動変容できるのか？
　そもそもノウハウ学ぶ場所はあるのか？

●…ヨーロッパは、もうEUでひとつになった
　が、EUで医療を扱う部署はふたつしかなかった
　免許・薬のところと、ODA
　統合するのは不可能だと思っていた。厚生省がなかった
　→厚生省がとうとうできることに！
　　感染症　　…「CDC」
　　　　…順次作っていく、とのこと

●高齢者医療が制限されるのは、あきらか？

ポイントは、財政
金稼がない人間が、カネを使う

●公平性　大きな課題

「足りない」
「ムダがある」
両方正しい

●生活保護

Q.　働いているけれど、生活保護ではないけれど、医療を受けられない逆差別が多い

→日本の保険料未払いは15%？？
　生保とのバランスでやっている隠れ未払いを含めると20%？

高額医療費制度で削られているように言われるが、
普段の国民の支払いは医療財源は44%。30%ではない
つぶれる

介護保険
1号（19%　→地方が負担）、2号（31%　→全国調整に回る）、負担率が違う

…介護保険の点数が上がれば、負担もあがる
→３・４・５しか残らなくなる

●年金
制度設計
出生率1.38で設計しているから、近いうちつぶれる
悲観的な出生率ではじく必要ある

●供給体制

・デマンドサイド
…80年代、70年代からずっとお金についてはやっている
　効率化、民営化、マネジドケア
　　…すでにつぶれた
・サプライサイド

●医師偏在　…日本では？

長谷川は医者があまっている、とネットで文句が流れているが
地域・診療科

ものすごく医者があまっている国でも、地域偏在はある
対策は、必要

医師数を増やしたところで偏在は続く

これまでの需給検討委員会
　長谷川は、「長期的にどうか」を求められていった
　いってみたら…
集めたメンバー
　は、「医者が足りない」という話ばかり

小児科・産婦人科
　全体の5%
　1万二千が足りない、という推計を長谷川は出した
　…将来のことは自信はないけれど

ただ、
今の病院医師不足を解決する方法は3つしかない

１）外国から医者呼ぶ
２）看護婦を医者にする
３）今の病院の生産を高める

…日本の退院者数は、EUの半分
　伝票書かせたり、ICで時間使ったり、外来見ていたり、看護師が圧倒的に少なかったり。
　院内の様々な見直しで生産を高めることが、今目の前の対策。

看護婦走り回っているが、
　看護婦の仕事の40%は免許がいらない

→この間作業観察をしてみた　朝5時から　社会保険中央病院

介護士が患者のケアをするなどして、仕事短縮していた

50床すべてが重症化

ICとか、医者にしてみれば倍の仕事。
今までと違う仕事しないといけないのに、昭和23年の法律で振り回される

ITにすると、あいまいさがなくなって医師にストレス・仕事たまるし

今は平均入院日数が減っているから、どたばたしなければまわせない。余計な仕事が増える。

「自己弁護していると、いろいろ気づく」

…絶対数や平均ではなく、微分するとちらっと見えてくる

滋賀医大
　まったくジッツがない
　行く場所がない
　→病床規制とともに、医者が増えても行く先がない

…80年代の医師は医師過剰感を持っていた
　（長谷川仮説）「それは、行く先がなかったからではないのか？」

…今、医学部が8年生になった
　今の大学教育はろくでもないから、卒業しても使えない
　から研修
　病院の10%の医者を奪い去られた
　→３〜4年後に変わる？？

　でも、体力のない病院は、つぶれる

●歯科医師

ひとがふえるから、需要を無理矢理誘発させている
私費の部分を、延ばしている
「口説く」レベル
　「戦略的抜歯」

国際的には、
90年代をこえて、医師過剰論から医師不足論に変化
安全論、などからであろう

●「究極の自己弁護」
神の手　を果たせなかった

団塊世代は、医師の奉仕的な精神で労働できた
が、今の世代はQOLを求める

偏在。
本丸は、外科ではないか
　外科系、日本で34%

…今回の研修医制度
　　ぐるっとまわると、どこが３Kか、分かってしまう
　　→選択されないもの

　　選択
　・給料上げる？　→ムリ
　　　何の魅力もない

…でも、最近の若い人は
　「給料あがってもいきたくない」

でも、アメリカも一歩先いっていたのに、QOL改善したら回復してきた
　…まあ、アメリカは我慢すれば高収入がまっているから

・シフト制入れるしかない
　→主治医制が崩壊　国民に納得してもらわないといけない

投稿者: 小池 宙 日時: 13:15 | パーマリンク | トラックバック (0)

実はちまたにたくさん患者はいるのに
負け犬、な白い眼があるがゆえに社会の闇に隠れている
「医者やめたい病」
ですが、命名者のマッシー池田が文章をHPにかいていました。

いつものようにおもしろい〜（＾＾）

医者を辞めずに済む方法
医者やめたい病のあなたのための認知行動療法
http://square.umin.ac.jp/~massie-tmd/yametaichiryo.html

おまけで。
「だから偏差値じゃなくて医者になりたい生徒が医者になるべきだ！」論がありますが、それはおそらく見当違い。そういったひとたちは変身願望・救世主願望も持っているもの。もちろん、持っていていいのですが、そういったひとたちがなれない自分にどうしても届けないとき、「認知の歪み」にはまり込み、医者やめたい病にかかりやすい気がします…。

中庸。
含蓄のある言葉です。

上手に適度にいかないと、いけないのですよねぇ。

ふぅ…

投稿者: 小池 宙 日時: 00:42 | パーマリンク | トラックバック (0)