ちうつれづれに

2年半ぶりに仲間たちと活動再開します！
みんなでワクワクしたいと準備をすすめています。
参加いただけるとうれしいです！

（転送大歓迎！）
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
☆ 夢の病院プロジェクト 〜日本を変えた天才の『夢』 ☆
＜＜I-cube 〜夢の病院プロジェクト 再始動企画第一弾！＞＞

■ ◆------- １１月２日（日）14:00〜 in 法政大学 ---------
■ □ ＜＜ 『メディコ・ポリス』半世紀続く夢の病院プロジェクト ＞＞
■ □
Produced by I-cube 〜夢の病院プロジェクト〜
http://icube3.net
――――――――――――――――――――――
参加申込はこちら！！→ http://www.icube3.net/events/20081112.shtml
・・‥‥…━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

「理想の医療」
それはいったい何なのでしょう？

日本で最も海から離れた僻地、長野県・佐久。
戦争中にその佐久にあった20床の病院に赴任し、半世紀以上
「理想の医療」に取り組み続けた天才がいました。

日本ではじめての全村健康管理。
日本ではじめての病院食（戦後民間初）。
日本ではじめての患者会。
日本ではじめての患者の権利宣言。
さまざまな「日本ではじめて」を生んだ、
地域医療の巨人・若月俊一と、その場となった佐久総合病院。

彼が何を夢見て、何を実行し、どこに行きたかったのか。
今後の日本の未来を、それを通じて参加者みんなで考えたいと思います。

◆日時 ２００８年１１月２日（日）
１４：３０開始（１４：００開場 １７：３０終了予定）
◆場所 法政大学・新一口坂校舎 301号室
（最寄： 地下鉄・JR「市ヶ谷」駅）
http://www.im.i.hosei.ac.jp/IMHP/MenuGroup4/access.htm
◆参加費 無料！
◆当日連絡先 080-3458-9332

◇◇ 講師：長 純一（ちょう・じゅんいち 国保川上村診療所・所長）
1966年、東京生まれ、関西育ち。農村・途上国でも必要とされる人材になり
たいと、信州大学医学部へ。在学中に医学教育のほかへき地医療・社会医学
に関心を持ち、「農村医学」のパイオニアである佐久総合病院の故若月俊一
名誉院長に学ぶため、同病院の研修医に。専門は地域医療・在宅ケア。
若月俊一をはじめとする地域医療の歴史を学びその精神を継承すべく、
地域での教育・地方の医療の在り方などで発信している。
日本家庭医療学会理事。
---------------------------------------------◇◇

◆参考文献：
『村で病気とたたかう』 若月俊一
『信州に上医あり ― 若月俊一と佐久病院』 南木佳士
『若月俊一の遺言』 若月俊一

◆ お申し込み＆お問い合わせ―――――――――――――――――――――
（会場の大きさに限りがあるため、事前に申し込みをいただけると幸いです）
→ http://www.icube3.net/events/20081112.shtml まで
当日参加も可！（ただし事前申し込みのある方を優先させていただきます）

――――――――――――――――――――――――――――――――――

＜主催＞I-cube 〜夢の病院プロジェクト〜
＜連絡先＞小池宙 （I-cube代表）

■ I-cubeとは？ ■

I-cubeが目指す医療。
それは、「人間の再活性、それを通じた社会の活性化」です。

今の日本は、様々な問題を抱えています。
日本で生き、日本を支えているひとたちが不安の中に生きているからです。
人々が社会の中に帰っていき、また安心して社会の中で生きていける仕組み。
そんな仕組みはどうあるべきか。どうやったらそんな仕組みをつくれるのか。
それを考え、学び、仲間たちで一緒に歩いていく。それが私たちI-cubeです。

――――――――――――――――――――――――――――――――
◆このメールは自由に転送してください◆
━━━━━━━━━○ Produced by I-cube 〜夢の病院プロジェクト〜 ○━━

投稿者: 小池 宙 日時: 01:57 | パーマリンク | トラックバック (0)

6/11に地域医療研究会の講演会【新臨床研修制度を考える】で発表した内容を、簡単にまとめてみたので、アップします。

--------

研修医から見た新臨床研修制度
　　東京医科歯科大学所属・三島社会保険病院研修医　小池宙

　ひとりの研修医として研修医や医学生の中にいると、新臨床制度についての文句が、聞こえてくる。
　始めに明らかにしておきたいが、私自身は現在の卒後臨床研修制度は非常にありがたいと思っている。まず、マッチングは、井の中の蛙が次世代の井の中の蛙を育てていたような教育システムに、風穴を開けた。「研修医に選ばれる病院」となるためには、「大海」に通用するような教育内容を求められ、またその内容が他の病院の教育内容に刺激を与えていると、見ていて思う。また、医学生の意識にも影響を与えた。ある医学生が口にしていた。「医者になれば就職活動しなくてもいいと思っていたからこの道にきたのに…」と。就職活動は、様々なことを学生に教えてくれる。漠然と医師の道に進んでいた学生たちに対する、いい意味での関所となっているだろう。
　また研修医をしていて思うのは、各科の勧誘の綱引きに巻き込まれないで広く医師としての基本を身につけられることが、ありがたい。専門家間の議論を、どちらの立場にも立たない視点で聞かせていただけるのも、ありがたい。個人的にはそう思っている。
　しかし、現場の研修医・医学生からは、不満の声がたくさん聞こえてくるのもまた現実としてある。曰く、

・各病院の本音と建前がわからない（使いつぶす労働力なのか教育の対象なのか）
・いいと言われるブランドのある病院が本当にいい病院なのかわからない
・短期間しかいないマイナーにいるとテンションが下がる
・自分が実際に受けている研修内容が正しいのか正しくないのか、確信を持てない

などがある。
　それらの根本には、今の新卒後臨床研修には欠けているものが三つあると、私は考えた。「Evidence」「Standard」「Outcome」の三つである。
　Evidence、つまり、以前の制度から現行の制度に変わってどのような成果が出ているのか分からないし、各病院での研修の真実も分からない。そのため、考えれば考えるほど根拠を持って道を選択できず、不満がたまる。
　Standard、つまり、一般的な研修内容（日々の生活など）が分からないし、他の病院でどんな研修が行われているのかが分からない。そのため、現状に安心できないし、逆に現状にあせることもできない。不安ばかりがつのる。
　Outcome、つまり、スーパーローテート、特にマイナーを回ったらどんな成果が出るか分からないし、地域医療研修の意味も分からない（地域医療は、保健所の力の入れ方の違いなどがあり、環境によって経験できる内容の質がまったく違うこともあり、不満がたまりやすい）。具体的にどんな医師をこの制度はつくりたいのか受け手にはなかなか分からないし、2年間が終わったら結局どんな能力が身につくのか、分からない。3年目に新たな道を選択しなければいけないこともあり、見えない未来に向かって不安がつのる。

　今、医学教育の結果、医学生たちはEvidence、Standard、Outcomeを意識するようになった。それらを使いこなし、より良いものを導き出す基本も、少なくない研修医と医学生が身につけていると思われる。しかし、肝心の医学教育や研修制度に、それらの三要素がない。それらの三要素を導くためのDataがない。そのため、よりよいものを導き出すということを、現場の研修医や医学生ができないのである。
　繰り返すが、新臨床研修制度は、以前と比較しすばらしいものだと私は思う。しかし、その本来到達できるであろう世界とDataがなくちぐはぐな状況の間で不満と不安ばかりがつのる現状は、どうにか対処するべきだと思うのである。

　補足になるが、そういったDataを厚生労働省や病院に任せきることは無責任だと思い、私自身も仲間達と、記録をつけ始めた（例：「とある研修医の日々」）。調査能力も処理能力も私達のレベルでは限りはあるが、それでも、現場の人間達にしか集められないDataを集め、現場の人間から、より良いものを提案していくことをしてみたいと思っている。もしも可能であればぜひ、御支援や参加等、していただけると幸いです。

投稿者: 小池 宙 日時: 21:41 | パーマリンク | トラックバック (0)

今日は東京大学医療政策人材養成講座HSPの3期生募集の日だった。

いろいろ、しゃべってきた。
母親が働いていたときの同僚の人がきていたのには、びっくりした…

どんなひとたちが3期生としてはいってくるのかな？
たのしみだ。

投稿者: 小池 宙 日時: 01:26 | パーマリンク | トラックバック (0)

講演してくることになりました。
時間は20分。何をしゃべってこようかなぁ。
まあ、GW中にきめようっと。

〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜

シンポジウム“新臨床研修制度を考える”
日　時 2006年6月11日（日）　　13:30〜17:00
場　所 総評会館2階 （ＪＲ御茶ノ水駅徒歩３分）
　　　　　東京都千代田区神田駿河台3-2-11
参加費　 500円
演者
宇都宮啓氏 厚生労働省医師臨床研修推進室長
山本和利氏　　札幌医科大学教授
由井和也氏　　佐久総合病院指導医
川畑雅照氏　　虎の門病院指導医
　　小池宙氏　　　三島社会保険病院研修医師

主催　地域医療研究会　
〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜

投稿者: 小池 宙 日時: 10:58 | パーマリンク | トラックバック (0)

ＪＯＣＳ（日本キリスト教海外医療協力会)の主催する、「岩村昇感謝記念会」（追悼会）に、医師をしているICUの先輩に誘われて参加してきた。
（参考：岩村昇博士協力会）

岩村昇氏は、ネパールの山岳部の結核や天然痘の治療や予防をしていた医師。
海外への医療協力、は、人が右向けば俺は左向く、なひねくれものの僕はあまり目をくばってなかったのだけれど、だからこそ、今回はいろいろ刺激を受けてきた。

しかし一番刺激を受けたのは、岩村氏を慕う人の多さ、だった。
　「すばらしい教育者」
　「熱意にあふれる」
　「他人のこころに火をつける」
　「何より岩村氏といると、楽しい」
という参加者たちの追悼の言葉を聞いていて、そのように言われる人間になりたいな、とつくづく思った。

自分もがんばるけれども、でも、周りにまでがんばりを広げることができなければ、社会は動かない。
そして、社会に動いてもらうことが、僕がやりたいこと。

もっともっと、周りに強く火をつけれる人間になりたいと思った日だった。

投稿者: 日時: 02:50 | パーマリンク | トラックバック (0)

仲間の企画をお知らせさせていただだきます。
良ければ転送していただけると幸いです！

　　　　　☆〜学生からの発信。学生だからできること〜☆
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　　　◆◆◆エクスペセミナー　＜「医」を考える＞◆◆◆　
　　　　　　　　　８月２７日（土）　＠　日本橋公会堂
　　　　　　　＜＜いい病院とは？考えてみませんか？＞＞
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　　参加申込はこちら！！→　exp_official@yahoogroups.jp
　　　　・・‥‥…━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　　produced by I-cube 夢の病院Project：http://icube.umin.jp/

　Ｉ−ｃｕｂｅは学生団体として、様々な活動をしてきました。

　　　医療系学生の垣根を越えた交流イベント・・・・ＦＬＥＳＨ（全３回）
http://flesh.umin.jp/
　　　講演会ベースの勉強会・・・・YourExperience 　　　　　（全１３回）
http://icube.umin.jp/exp2/

　「イベント」を重視して活動してきましたが、ここで「勉強」にも眼を向けて
　活動をより活発にしていきたいと考えています！

　今回はその第一回目。去る８月６日に実施された富士山麓施設見学バスツアー
　では病院・特養・老健の３施設を見学してまいりました。その見学をもとに作
　成した、研究レポートの発表を行います。

　ゲストに消費生活アドバイザーの坂本憲枝先生をお招きし、
　「いい病院とは何か」　をテーマに、参加者に皆様とともに見識を深めたいと
　考えております。

　　　　学生だからできること。学生から学生へ、学生から社会へ、
　　　　医療を見つめる意義ある発信ができたら、と私たちは考えています。

　学生だからわからない、ではなくて学生だからこそ見えるものを大切にしたい
　です。これを機会に、あなたの視点がもっともっと広がるかもしれません。

　　　　　一緒に「学び」の機会になればと思います。

　　　　　　　　　　　　　　　一緒に学びの「交流」をしましょう！

｜
｜◆日時　平成１７年８月２７日　土曜日　13:30〜開始(13:00開場)
｜◆場所　日本橋公会堂
｜　　　　半蔵門線「水天宮前」駅　6番出口　 徒歩２分　など
｜　　　　　詳しくはＨＰをご覧下さい　⇒　http://icube.umin.jp/050827.html
｜◆当日連絡先：０７０−５５５７−７０１５
｜

━━講師プロフィール・・‥‥…━━━━━━━━━━━━――
坂本憲枝　先生

１９７０年東京女子大学を卒業後、特許や利用者サービスに
関わる仕事を経て、９１年から消費生活アドバイザーとして活動。
社団法人日本消費生活アドバイザー・コンサルタント協会
「医療・福祉サービス研究会」では、患者の視点から利便性を評価する等の活動
を行う。講演、著作多数。
――――――――――――――――――――――――――――
■ＥＸＰセミナー＆I-CUBE報告会プログラム■

＜開始 13:30〜16:15 終了＞
　　　□I-cube施設見学報告会
　　　■坂本憲枝先生　ご講演　「いい病院とは？」
　　　□坂本先生を含めたパネルディスカッション

┏━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
┃■┃ 参加申し込み
┗━┛
◇参加費　無料
　　
＜参加申込＞
　→E-mail：exp_official@yahoogroups.jp
　　　　　（以下をコピー＆ペーストしてお使いください）
　―――――――――――――――――――――――――――――
　＜I-cube〜エクスペセミナー〜＞
　ご氏名　：
　ご所属　：
　メールアドレス　：
　I-cubeML登録：(登録済み・登録希望・登録しない)
　メルマガ登録：(登録済み・登録希望・登録しない)
　　　　　　　　　　↑(　)内より該当するものをお選びください。
　―――――――――――――――――――――――――――――
　　　　　　　　　　　　　　　　　もちろん、当日参加も可！！
※ML,メルマガ登録ご希望の方は、登録ご希望アドレスを明記の上、
　お申し込みください。（携帯メールアドレスでのご登録は、極力お控
　えいただけるようお願いいたします。）

┏━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
┃■┃ 主催
┗━┛
◆主催：I-cube　〜夢の病院Ｐｒｏｊｅｃｔ〜：http://icube.umin.jp/
◆連絡先：I-cube代表　山本大介（順天堂大学医学部4年）
　　　　　　　　　　　　Icube-official@yahoogroups.jp

■　I-cubeとは？　■
私たちI-cubeは、
・　Intercollege（学校間）
・　Interdivision(専門間）
・　Interchange（互いに交換）
の３つを合言葉に医療について学びあうサークルです
一緒に『何か』を交換しませんか？？
そして未来の医療を共に、紡ぎましょう！
━━━━━━━━━━━━━━━○ EXPセミナー＆I-cube報告会 ○━

　　　　　　　　　　◆このメールは自由に転送して下さい◆

―――――――――――――――――――――――――――――

投稿者: 小池 宙 日時: 08:20 | パーマリンク | トラックバック (0)

いっしょに東大の医療政策人材養成講座に通う、骨髄バンク事務局長の三田村氏に来ていただいて講演会をこの土曜日に開く。その行動力と実績と想いとに、かっこいいとずっとあこがれていたので、この機会、とても嬉しい。

ぜひ、みなさん、来ていただけるとうれしいです。
6/25（土）に東京医科歯科で13:30からです！

======
　　　　☆〜医療にかける思い、そのプロセスとは・・・〜☆
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　　　　　◆◆◆Your Experience第１２弾！！◆◆◆　
　　　　　　　　　６月２５日（土）　In　東京医科歯科大学
　　　　　＜＜医療への思い　〜様々なアプローチ〜＞＞
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　　参加申込はこちら！！→　exp_official@yahoogroups.jp
　　　　・・‥‥…━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　　produced by I-cube 夢の病院Project：http://icube.umin.jp/　

　医療に携わるということ
　色々な方角から支えられているということ

　医療を取り巻く様々な問題に、立ち向かっているヒトがいる、職がある

　気づいていますか？

　企業、経営、法律・・・市民政策として医療に携わる方の気持ち

　聞いたことありますか？

　大切な人が助かるかもしれない。
　自分が誰かの大切な人を助けられるかもしれない。

　そんな骨髄バンクにかける思い、希望、医療政策・・・

　そんな色々な思い、、、
　三田村先生、患者さんを交えてみんなで考えてみませんか！？

｜
｜◆日時　平成１７年６月２５日　土曜日　13:30〜開始(13:00開場)
｜◆場所　東京医科歯科大学　３号館３階　新１講堂
｜　　　　ＪＲ御茶ノ水駅、丸の内線御茶ノ水駅　徒歩３分
｜◆当日連絡先：０７０−５５５７−７０１５
｜

━━講師プロフィール・・‥‥…━━━━━━━━━━━━――
三田村　真　氏
1991年静岡大学理学部化学科卒業。
NPO全国骨髄バンク推進連絡協議会　理事・事務局長
ドナー経験及び被コーディネート経験に基づき
骨髄バンクのドナーの安全保護の為の政策決定の場に関与し
医療現場での事故予防、事故原因究明、再発防止策、
骨髄バンクの普及啓発活動に取り組み、患者の支援を行っている。
――――――――――――――――――――――――――――

┏━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
┃■┃ 参加申し込み
┗━┛
◇参加費
　　在学生 1000円, 一般 3000円
　　（IcubeML・メールマガジンに登録されている方や、
　　　企画申し込みとともにそれらに申し込まれた方は半額となります）

＜参加申込＞
　→E-mail：exp_official@yahoogroups.jp
　　　　　（以下をコピー＆ペーストしてお使いください）
　―――――――――――――――――――――――――――――
　＜I-cube〜Ｙｏｕｒ　Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ第１２弾〜＞
　ご氏名　：
　ご所属　：
　メールアドレス　：
　ML登録　：(登録済み・登録希望・登録しない)
　メルマガ登録：(登録済み・登録希望・登録しない)
　　　　　　　　　　↑(　)内より該当するものをお選びください。
　―――――――――――――――――――――――――――――
　　　　　　　　　　　　　　　　　もちろん、当日参加も可！！
※ML,メルマガ登録ご希望の方は、登録ご希望アドレスを明記の上、
　お申し込みください。（携帯メールアドレスでのご登録は、極力お控
　えいただけるようお願いいたします。）

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┃■┃ 主催
┗━┛
◆主催：I-cube　〜夢の病院Ｐｒｏｊｅｃｔ〜：http://icube.umin.jp/
◆連絡先：I-cube代表　山本大介（順天堂大学医学部4年）
　　　　　　　　　　　　Icube-official@yahoogroups.jp

■　I-cubeとは？　■
私たちI-cubeは、
・　Intercollege（学校間）
・　Interdivision(専門間）
・　Interchange（互いに交換）
の３つを合言葉に医療について学びあうサークルです
一緒に『何か』を交換しませんか？？
そして未来の医療を共に、紡ぎましょう！
━━━━━━━━━━━━━━━○ Your Experience　vol.12 ○━

　　　　　　　　　　◆このメールは自由に転送して下さい◆

投稿者: 小池 宙 日時: 08:13 | パーマリンク | トラックバック (0)

今週の東大は、
　 インスティテュート・オブ・ストラテジック・リーダーシップ（ISL)　
　　http://www.isl.gr.jp/
　代表理事の野田智義先生の講演だった。
　非常に、勉強になった！！　自分の歩いてきた道を、いろいろ振り返った。
-------
リーダーシップ
　世界中で今求められている
　「価値創造者」
　　社会においてもビジネスにおいても必要

●質問から
　・尊敬するリーダーとは？　なぜ？
　　１．田中角栄
　　　　　理由：ヴィジョン
　　　　　　　　実行力
　　　　　　　　シンボル、感情移入できるようなキャラクター
　　　　　　　　　　-『このひとならば！』と思わせる
　　２．カルロス・ゴーン
　　　　　理由：結果を出せる（古い体質のある企業を蘇らせた）
　　　　　　　　人心掌握術（結果のために人を動員する魅力がある）
　　　　　（自身は？）
　　３．田中角栄
　　　　　　　：人心掌握
　　　　　　　　ヴィジョン
　　　　　　　　柔軟性・吸収力
　　　　　　　　　（自分以外が持っているヴィジョン・アイデアを取り込み、実現できる）
　　　　　　　　『top』にたつひと
　　４．堂本暁子
　　　　　　　：目標をきちんと打ち出して、実行する能力
　　　　　　　 　周りのひとを巻き込む
　　　　　　　 　カリスマ
　　５．ガンジー　　『20世紀を代表する両親の塊』
　　　　　　　：カリスマ
　　　　　　　　信念
　　　　　　　　コミュニケート
　　６．山川ケンジロウ
　　　　　　　：無私

　・リーダーに求められる要件、能力、素養は？
　
　「里のお母さんにまとめていうとしたら？」
　「リーダーとは？」
　　　vision
　　　カリスマ性
　　　末端まで率いる
　　　時代の流れを読める
　　　時代の流れを作れる
　　　
　・自分をリーダーとして評価すると

…
●自分だったらどうする？
「キング牧師だったら…」（3分でまとめる）
（自分でも演説を作ってみて、どう違うか考える）
　　クリア・前向き
　　
ちまたで言われる「リーダーシップ」
　・フォロワーが前提
　・人心を掌握できる
　・カリスマのような魅力と能力
　　　…何科特別で、自分たちには手が届かない感じ
●幻想を超えてリーダーシップを考える
　…自分にとって意味があるものなのか
　◆キング牧師は初めからこんなひと？
　◆でなければ、何がこの演説に至る道を歩ませてきたのだろうか
　◆何が、一体、原動力だったのか

●リーダーはどうやって生まれる？
●マザーテレサ
　　生まれつきのカリスマ？
　　（マザーテレサの若いころを映画でみる）
　　「そんな雰囲気は、持ってはいなかった」
　　始めはただの修道女
　　　みんなに笑われ、5ルピーしか持たず、白人として貧民街で迫害されて…
　　　名前は知られず、金もバックもなく…
　　　はじめから「カリスマ」ではない
　　　リーダーは、始めは平凡なひとが多い
●「旅」からリーダーシップを理解する
　人は、旅を歩む中で、リーダーへと成長する
　「リーダーとはどんな能力・資質を持った人か」ではなくて、
　　　「リーダーをリーダーたらしめたのはなにか」を問う
　何が人を駆り立てて、他の人が歩かない『リーダーシップの旅』を歩ませるのか
　　　おんなじ時代に、
　　　おんなじものを見ながら、
　　　おんなじことを考える
　　　
　　　だが、リーダーだけが、歩き始める
　　結果ではなくて、過程で考えよう
　　　　ツール例：映画『13days』

●ではマネジメントとは？
　調和・調整
　　　←→リーダーは、決断力
　ノウハウ
　　実行力
　　輪を動かす
　　　←→ノウワイ
　　　　　原動力
　　　　　輪を広げる
　他人軸の調整
　　　←→自分軸を動かす（個）
＜教科書的に　マネージャーvsリーダー＞
　見えていない
　　（見えているものを調整する　問題を解決する）
　　　←→見えている
　　　　　（見えないものをみて実現する）
　
　ポジショナルパワー
　　　権威で働きかける
　　←→パーソナルパワー
　　　　自分の価値観、感情
　アメとムチで動機付ける
　　←→動機付ける
　　　　（自分の夢と他人の夢を同期化する）
　『創造』『変革』を扱うのがリーダー
　
　　＜変革＞
　　　事前の卓越性（まさか、起こらないでしょ）
　　　　　　事後の常識性（やってみると、当たり前じゃん）
　　＜創造＞
　　　始めはリスク　不確実性
　　　　　でも、やってしまうと当たり前、となる
　　<< その不連続を飛び越えることが、リーダー！ >>

　リーダーシップの旅
　　「暗い森の中、じめじめとした沼地を、歩み続ける」もの
　　　（その先に、草原をイメージ）
　　　
　立ちはだかる不確実性とリスク
　生半可な知識はかえって邪魔に
　　　（測量していたって、沼地は進めない）
　　　（へたな管理部は、邪魔）
　「歩きたい、歩かねば」との心からの思いと信念が、沼地を歩き続けさせる

巷の社長
　…部下とフォロワーの違いを理解していない
＜まとめ＞
・LEAD the SELF
　　人をリードするのではなく、自分をリードする
　　（やらされ、でない
　　　 ↑ 大企業がうまくいかない理由
　　　   「きみ、やってくれ」じゃ動かない）
・何が人を駆り立てるのか
　　プロフェッショナリズム
　　夢、大望、情熱
・何がリーダーを支えるのか
　　「自分が何のために、行動するのか、生きるのか」についての自分なりに納得感のある回答
　　自分の価値観（「ものさし」「座標軸」）の（再）確認

　『リーダーは自分の内なる声を聴く…』
　　　　私たちは、戦車を止められるだろうか（天安門事件…）

●リーダーシップって一部の強い人だけのもの？
（ジョーゼフ・キャンベルのビデオ）
　・神話学の世界的権威
　・時空を越えて、人間の本質が何千もの顔を持って神話に現れる
　・そのなかでも語られる英雄伝説
　・英雄（=？リーダー？）は、
　　　　旅立ち、
　　　　困難に打克ち（逃げずに成し遂げ）、
　　　　そして、生還する
　　⇒時空を越えた、人間としてのリーダーシップを教えてくれる
　　　語り伝えららる値打ちがある！
　　　ふつうの人以上の何かを、成し遂げる
　　　人生をかけて挑む　　→語るに値する
　　　
　　　スターウォーズ　英雄物語
　　　　
　　　　師が、英雄が授ける　形のあるものと精神的なもの
　　　　旅の中で、エゴ以外のものに気付く
　　　　暗闇（ごみため、魚の腹の中）にとじこめられる主人公たち
　　　　　　無意識の中　強力で危険　海の怪物
　　　　　　　だから、英雄は怪物を討ち果たす
　　　　意識や知性は肉体や心に従属するもの
　　　　　　絶対的ではない
　　　　知性に支配されるとダースベイダーに
　　　　　　（人間性を捨てて体制の維持をするキャラクター）
　　　　
　　　　英雄は、体制の中で生きていくことを示してくれる（討ち果たすことは分からないが）
　　　　「自分の人生には関係ない」というひとは？
　　　　　　自分の声が聞こえていないだけ
　　　　　　自分の肉体が望んでいない生き方に従ってしまっているひと
　　　　
　　　　ひとは、生きていくうちに気付かなかった自分に気付く
　　　　
　　　　神話は、知ることができることと、絶対に分からないことの境界を示している
　　　　人生とは何か。自分自身の神秘。大切で、重要なものを神話は教えてくれる

　　　人は心の中に退治すべき「竜」を抱えている
　　　　　（貪欲さの象徴　なんでもかんでも自分のところにとっておく
　　　　　　　竜にとっては使い方が分からない意味のないものなのに）
　　　　「竜」に囚われている人間
　　　
　　
　　　ユングと話した孤独感を訴えた女性の例
　　　　　岩に囚われ岩に黄金が入っていた
　　　ユングと話したあと、
　　　　　雷が岩を壊した　黄金（友人）が表に出てきた
　　　
　　　自我が小さすぎると、束縛される　→竜
　　　
　　　どうすればいいのか？
　　　　「自分にとっての真の喜びを追求しろ」
　　　　
　　　　自分を救うことで、世界を救う
　　　　　世界を活気付ける
　　　　　世界を変えるのは、法則を変えることではない
　　　　　世界を生き生きとすること
　　　
　　　「人は旅をして竜を退治しなければならない」
　　　　　助けはいてもいいが、最終的には一人でやらなければならない
・体制のなかでよりよく生きることで体制を変える
・自分にとっての内なる声とは？内なる竜とは？
・自分にとっての旅とは？
 
<< リーダーシップの旅 >>
●LEAD the SELF から始まる旅
　　背中に、周囲は、リーダーシップを見る
　　振り返ると、人がいつのまにかついてきている
●LEAD the PEOPLEへのシフト
　　人が、『自発的に』、『絶えず』、ついてきてくれる
　　　　（引っ張る、のではない。いつの間にか）
　　　　（ポジション、ではなく価値観に共鳴して）
　　利己と利他の一致
　　　「あなたが、心底から何かを望んだとき、
　　　　宇宙のすべてが共謀してあなたを助けてくれる」
　　　　　（ほんとうにやりたい、と思ったとき、周りが助けてくれるもの）
　　　「人を生かしている」のではなく、「人に生かされている」
　　「動機善なりや、私心なかりしや」　by稲盛さん
　　　（無心　　始めは野心でもいいが）
　　　　　　感覚の変化がおきる
　僕の夢、が、みんなの夢、になる

●LEAD the SOCIETYへの成長
　　リーダーは両刃の剣
　　　　（ヒットラー　ドイツ国民は自発的についていった
　　　　　　　ひとは、先導できるもの）
　　CHARACTER MATTERS !!
　　　　最終的に、人格が要求される
　　　　（始めはおどおど、自分の内なる声を聞いていけばいいのだけれど）
 
・リーダーシップは結果であって、目的ではない
　　　何かを成し遂げたいと、結果としてなる
・「内なる声」をきいているのか？
　　　原動力
・「内なる声」に導かれて旅を歩んだとき、人は自分たちをリーダーと呼び始める
・カリスマとは、旅を続ける旅人への勝算の称号

　　リーダーとは育てられるもの
　　
　　不連続を飛び越えるまでは、リーダーではないし、リーダーとして認識されない

●スパイダーマン
　　リーダーシップの基本！！
　　
　　ピーター・パーカーの
　　アンクル・ベンを知っていますか？
　　
　　大いなる力には、大いなる責任が生まれる
　　　　日本の大きな問題
　　　　自分をエリートと思わない日本人
　　
　　権利であり責務としてのリーダーシップ
　　　　旅を歩むことを選ばれた人、
　　　　　選んだ人、
　　　　　選ばれることを選んだ人（一流大学一流商社を選んだ人…）。
　◎『ギフト』を使う責務と、『ギフト』を返す責務
 

日本人
　潜在的には社会のために、があるはず
　共同体意識から、社会への想いは強いはず
　「ひとりではできない」
　
　必要なのは、なぜ実行できないかというと、
　　自分を振り返ることを忘れてしまったから
　　忙しく、心が乾く、自分の意味を忘れてしまう
　　　距離を置いて自分をみれると、いい。
　　　渇きを潤す触媒が必要
　
　視野
　　日本は情報あるのに、自分たちの豊かさを実感できない
　　
　変わっても一人では討ち死にする。
　　仲間を呼ぶ経験を。
　　仲間が仲間を呼ぶ勇気付け
　　　勇気付けあい、高めあう
　　　　「未来イメージでお互いを見合う」
　
　しかし、40代になると、終わってしまう…
　スポンサーシップ
　　　世代間を越えて、つながれるか

限界のある経験
　本当にリーダーを育てているのか
　仲間に恥ずかしくないように高めあっているのか

JRの松田さん　「5人いればJRは変わる！」
　5%はいらない
　5人でいい！
 
（フロアからの意見）
ジャーナリスト
　自分が先頭に立つことよりも、
　リードよりもプッシュしたい
→「内なる声をきく」は誰でも同じだろう
　　すべての基本は、自分が生き生きすること
　　リードしなくても、いいだろう
　　
　ビジネス教育、にはものすごいしがらみがある
　　（だから大学からでてNPO）
　　人を育てるNPO
　　全人教育　価値観の教育　軸を持ってもらう
　　
　　ジャーナリストとしての価値を追求する
　　既存の枠組み、常識と始めは違うだろうが、
　　　仲間をつくりスポンサーシップを作っていけば、世界は変わる
　人間は、間違いを犯しながら一歩一歩歩いていく
　　次代のジャーナリストが、まったく違うはなしをしていることを目指す！

霞ヶ関、
　実行権限持っている　責任が不明確
　本来はマネージャーであるべき
　政治家がリーダーであるべき
　
　体制の中で生き生きして体制をかえることを目指してここに入った
　が、
　何を目指したらいいのか、どう目指したらいいのか、分からない…
→官僚と政治家はリーダーvsマネージャーではない
　官僚の機能を変えるべき
　　自分たちのあり方を変える
　　リーダー・マネージャー両方があるべき
　官僚にも、現場をさせえている人
　　疑問をもち変えようとしている人
　　　がいる
　　社会の是があれば、いずれ受け入れられるだろう
　key：
　　日本人は悲観的
　　　「夢を語る」「前向きに語る」が重要
　　　「こんなことできるよね」「こんなことできたら楽しいよね」
　　　　　　　北風より、太陽で。
　それを、繰り返すべき！
　腹を据えて、心から、本当に口にすれば、社会は変わる
 
・やる気を導くコツはあるのか？
→自分も悩んでいる
　　どうやったらみんなに夢をつたえられるのか
　ただ、10年後にしみじみ語れる運動をしたい
　　　失敗するかも知れないが…

　見えない人を口説くのは、結構大変…
　　旭川で生まれ変わった動物園
　　　展示方法に革新
　　　子どもが喜んでいる、という一歩を小さく見せると…
　　　
　　　一部でも見せれば、一部を理解してくれる
　　　「できるじゃん」と辛抱強く巻き込んでいく
　「small win」を作っていこう
　　　
　　ゴーン
　　　クロスファンクショナルチーム
　　　エースがあつまる（邪魔な部長を飛び越えて）
　　　確実に目標が達成される…
　　自分が見ている絵を共有する
　　
　　「社会のために正しいことをやっている」
　　　　相手はわかってくれないから、僕を信じてください、と実行する
 

投稿者: 小池 宙 日時: 15:15 | パーマリンク | トラックバック (0)

ひさーびさにかいてみます。
昨日は、医療制度研究会に出かけてきた。尊敬する、塩谷泰一先生の講演会があったからだ。ノートをとったので、ここに記してみる。

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050129塩谷泰一先生（第31回医療制度研究会講演会）

招いた経緯：院長になったとき、どうしていいか分からない
　　そのときに、組織の引っ張り方を学んだ
　　
　　2005年坂出市立病院退職（現在名誉院長）
　　→徳島県　県立病院統括管理担当理事
　　　　5つの病院を統括している

（先生のお話）
H3.9、着任した日に言われたこと
　累積欠損金25億円
　不良債務25億円
　　　50億の赤字病院！！！

　収入20億円…
　第二位を100%以上引き離していた．．。

　「これ以上悪くならんだろう」と高をくくっていたら、
　一週間たったら、病院廃止勧告

→市議会大騒ぎ
　　しかし、責任追及するだけで前に進まない議会
　　建設的な意見なし！

　マスコミ45分の特集番組
　　体たらくをかくだけ
　　読者うけをする記事を、言ったことの一割以下を書くだけ
　　
　　（定期昇給ストップしても500万円しかとまらないのに）

　「なんでおちぶれたのか」

　知的作業の欠如！！
　　　医療の本質は、知的知識労働者
　　　なのに、「失敗を教訓にしていかす作業の欠如！！」
　　　　それが、病院の本質
　
　二つの質問を職員にした
　　・5年10年　して、安かろう悪かろうの医療
　　　　「謙虚に反省」
　　　　「積極的な意見」
　　　　　　の二つを求めた
　　
　　→責任転嫁しか出てこなかった
　　　　　どうどうめぐり
　　　自分たちの反省ナシ！！

　「私立病院に入院すると殺されるという噂がある」と反省に書かれていた．．
　　　落ちぶれるところまで落ちぶれていた
　　ロイヤリティなし！→つくるぞ！という決意を自分でもった
　　
五つの問題
・基本理念ナシ　…どこいきゃいいかわからない
・達成可能な目標ナシ
　　　…「赤字だ」「がんばれ！」と騒ぐだけだった以前
・品質管理システムナシ
　　　…「医療という製品」企業とまったく一緒
　　　　企業ならば、どこまで品質管理をがんばるか
　　　　　管理できなきゃ潰れる！　社運を左右する！
　　　なのに、どう、なにに、対処するのかまるで分かっていない
・組織としての一体感ナシ
　　　…てんでばらばら
　　　　「医学的に正しい医療をしていれば非難されることナシ」と開き直る医師
　　　　背景を理解しない医療はだめ
　　　　　社会的に医療を行う責任がある！
　　　　事務は、医療者以上に医療をしらなきゃ、現場に足を運ばなきゃ、ダメ！
・自己責任ナシ
　　　…責任転嫁
　　　　地域社会や組織にいかに責任を果たせているのかという現代
　　　　なのに、「日常性に埋没」
　　　　権利を主張しやってあたりまえのことをしない労働組合
　　　　
　　　　↓
　　＜やったこと＞
　　それまでを、全面否定
　喜んでもらえる医療の世界があるのだ、とおしえることから始まった
　
　
　そのころ、東大老年がいっていた理論
　　「寝たきり老人」
　病院職員、「寝たきり職員」であった。退化する一方
　
　　　からだ、こころを、どう変えていくのか
　「意識改革！」
　　　…さけばれても、なかなかできない
　　　本質を見極めるポテンシャルがなければ、できない！！
　　
　　意識改革は、意識があるやつにするのが大前提
　　　
　　　きちんと救命救急しないと、「意識覚醒」しない

　どうやったらクリアする？
　　・知っている、わかっているをクリアする
　　　　なんのために、医療者になった？
　　　　なんのために、そこにいる？
　　
　　つぎに
　　・できる　　←まずここに入ろうとしても、ムリ
　　　
　　リストラ、
　　　けちけちすることで組織を維持しようとする方法
　　　しかし、それは絶望しか生まない
　　　
　　「根本からみなおし、できるようになれ！」とアジった
　　
　　しかし、リエンジニアリング（なんとかがんばってできる）では、
　　topを追い越せない
　　「やって当たり前を当たり前にできるようになろう」
　　　　それを越えて、自己更新、イノベーション起こせる
　　　→なんのため？　＜＜住民のため＞＞
　
　アイデンティティを持っている組織は強い
　　「月に一回でいいから、仕事を通して感動しようぜ」
　　感動　←自ら学んで獲得するもの！（与えられるものではない！）

　生きがいを感じるのは、院長だけの責任ではない
　　職員すべてが参画してつくるもの
　　　　　　…言い続けた

生きがいを実感するために　３つのstep
１．やりたい仕事をやる
　　　やりたい仕事がないやつに、議論する資格はない
２．やりたくない仕事でも一生懸命やる
３．やりたくない仕事をやりたい仕事に変換する能力を手に入れる

　これをみんなでやる

◆塔を立てて道をつくる
・塔ははっきりとみえる
・いける
・だれでも美しいとおもう病院

道は曲がりくねっているほうがいい
道は複数あるほうがいい
　みんなで、あるいた。

その基本が、「理念」

理念なんかなくったって、医療はできる、と言った医者
　「理念なくしてなんの組織か！」と反論した

自分の職種、自分にとっての理念を答えられるか
　　ずっと問いかけた
「すべての職員の共通の価値観であり行動指針」
　　あらゆる仕事は理念の実現のためにある

◆QC活動
　…掃除のおばちゃんも参加

部会活動
　…脱落者がでた
行事チーム
　…おまえは一年間忘年会のことだけかんがえとりゃええんだ

→その土台があるから、プロジェクトが動く
　みんなで動くから、和む
　自分の専門性を守るから、セクショナリズム
　　しかし、掃除といった、専門性から離れることで、コミュニケーションできる

「全員参加」
　　参加したひとはみんな評価した
　　H15年、830回のイベント

　…委託職員
　　イベントは、時間外にやる
　　しかし、時間外給料は出さない
　　それでも、やる職員
　　
　　いろんな生活をしている職員を、いかにまとめて一体感をだすか。
　　
　　「委託職員が年に14回の落ち込む日」
　　　なかなか理解しなかった職員
　　となりのひとと同じ仕事をしていても、給料安い…
　　
　　　　その落ち込みをいかにクリアするか！

　病院のアイデンティティは院長
　　前近代的だという非難はあるが、
　　感情エネルギーで閉塞感をクリアしないと
　　
　　組織文化を創れ
　　病院は職員の力以上に強くなれない！！
　　＜心の共鳴現象＞

　　遠心力（ひと！　広がっていく）
　　＆　求心力（理念！）
　　　　　↑ひと、では人がいなくなったら潰れる！

◆病院医療はどこへ行くのか
　　それ以前に、自分がどこにいるのか知っている職員がいるのか
　ひとりひとりが、答えられるのか…

　わけの分からない医療改革
　厳しい倫理観を求める市民
　
　何をよりどころに医療をしていったらいいのか
　→時代がわれわれに何を求めているのかを、認識すること！
　　「質・透明性・効率性」
　　　これに、日々の仕事でどう答えていくのか
　　日々の仕事を時代の要請にこたえられるシステムを、どう作るのか。
　　　そこが勝負！

　高品質と低コスト
　　旧態依然としていては、不可能！
　　どう、変えていくのか

　→病院情報システム
　　　ITを使って、クリアする
　　　
　定価5億円のシステムを、1億円で入れた
　　坂出市立病院という名前を、4億円でかった
　　「奇跡的な回復を遂げた坂出が、メーカーでなくベンチャーを買ってくれた」

　　結果、ベンチャーは、中規模病院では日本一になった

　何をクリアしたのか
　　なぜクリアできたのか　　10数年にわたるどぶ掃除があった…
　
　サーベイランスをIT化し、非常にスムーズにやれるようになった
　　例：抗生物質使用規制をかけた　電子カルテで規制かけた
　　
　　→結果！
　　　　半分以下に使用量が減った
　　　　規制かけなかった他の薬も1/4に減った
　　
　　薬価差益がへったとはいえ、そこまで減ると、痛手。
　　しかし、ひるまず、進めた

　　例：患者の必要カロリーをだれでも出せるようになった
　　　　NSTメンバーいなくても大丈夫なように！
　　　　
　　　　だけでなく、栄養士が、一品ごと、栄養素別カロリーを出せるように
　　
　　　職員が、作った。まったくの、無料！
　　　
　　　→COPDは、あまりに炭水化物にたよっていることが分かった
　　　　　オヤツで補充
　　　　　今の診療報酬ではまったくの持ち出しになる
　　　　　が、500カロリー増えた、2000カロリーを摂取してくれるように
　　　　　炭水化物の割合も減った
　　　　　退院する日にち、減った。

◆患者さんようカルテ
　　電子カルテ入ったからこそできた
　　診療録つけて、説明つけて、患者が保管。
　　「究極の情報開示」

　　実費700円かかるが、無料で差し上げている

診療報酬が入ってこないものにこそ、生きがいを感じる病院

厚生労働省の後追いをやる病院

精神的安定ナシ
二階に上げて、はしごはずされる
→「厚生労働省が後追いをする医療を行え」

◆ジョブレビュー
　　医師のみが移るように記録
　　密室を作らない
　　あとでみんなでみる
　　チェックリストで採点
　　　　医者と患者の時間を計ることで、診療がすべて分かる

◆電子化して、
　時間外労働が、5200時間減った
　　年1500万円へった！

　けちけち作戦ではない
　
　
　ITが、情報の共有に終わっている
　　それは、入り口
　　結合させ、体系化し、知識にする
　　　　それを＜＜行動＞＞に変えるべき
　　そして、病院の知能指数を上げる
　　　　心の知能指数EQを。

　無機質的なITだからこそ、
　　結果は有機的に

「サッカーである医療」野球ではない
なぜか。
専門性がある。
しかし、チームがピンチになったら、自分たちの専門を越える
自らの専門性は当然発揮しつつ、「スペースを埋める」
　チームの勝利のために
　患者さんの喜びのために！

◆島への巡回診療。すべての医師（産婦人科以外）いく
　在宅
　祭り（地域の一部になるために）

●医療制度改革の視点
「医療はコスト」
　安全性や満足度など無視して、コストカットしかない

「医療はサービス」
　財布から余分にカネをだして、買ってくれるかどうか！
　　価値創造
　　アメニティとかそんなものでは、ない。
　

　　なぜ女性がブランドバッグを買うのか
　●「病院のブランド」それが勝負！
　　　　　＜住民の価値＞
　
　●「開設者が大切に思っているかどうか」
　　　　　＜開設者価値＞
　　　　　
　●「職員が大切に思ってくれているかどうか」
　　　本当に心から大切に思っているかどうか
　　　　　＜職員価値＞

　　価値の創造！！
　　　いかに患者にロイヤリティをもってもらえるか
　　　職員も持たなければ。自分自身に対して。
　　　　「こうなりたいという初心があったでしょう」

税が投入されている自治体病院の医療
税を払いながらの民間医療
　　どこがどう違うのか！！

「そこまでやっているのであれば赤字であれば結構ですよ」
　と言ってもらえるのかどうか

黒字化の二つの方法
　分母型：赤字を削る
　　
　分子型：黒字を大きく　←こっちが活力圧倒的にアル
　　　　見えないものを見る力がなければこっちは無理
　　　　変化の予見・先見性・創造力

自治体病院
　社会的責任を感じていなかった

企業の社会的責任　CSR　流行
　企業が問われるのであれば、税を投入される公務員は感じて当たり前！

次の世代を考えなければ
　…尻拭いだけしてきた14年間　50億円やっと返した

今、徳島
　80億の赤字
　　人件費比率70%

★経営の安定なくして良質な医療なし★

外圧・内圧　を防ぐ屋根（システム）がなければだめ
地上にちょっとだけ基礎工事（経営）がなければだめ

◆経済性と公共性のバランスを模索している自治体病院
→ｘ軸でなくｙ軸の移動が重要　「自立・自律」

ただ、行政は、カネのことしか言わなくなってきている…

行政がビジョンださねば、ミッションなどもてるわけがない

◆個の最適化は、すべて、全体の最適化につながらなければならない

All for one, one for all

◆院長と首長の相互理解と相互信頼があれば、ぜったいよくなる！

◆改革を妨げる三つの壁

◆２（言わなくてもわかる）・６（言われればわかる）・２
　大切なのは、上の2割
　始めは、下の2割の声の大きさに巻き込まれて、だめになっていた
　　　言えば分かる6割が飲み込まれていた
　下の2割は、相手にしない

◆どうやってやる気をだしてもらえるか「モチベーション」

外因的：アメとムチ　　など
内因的：興味と情熱　　など
　　　　　　ミッション・パッション・アクション
　　　　　　チャレンジ・クリエイション

40代以下が、成果主義を否定している！

豊かな土壌にのみ、成果は実る
　　シリコンバレーのタネまいたって、実が出るわけではない

　みんなが鍬を手に、畑を耕すことが、大切
　
　成果：「果物が成る」　時間を待て…

◆価値観ｘ熱意ｘ行動　＝　一体感の醸成

◆医療は文化だ！
　　患者や住民とともに感動できる医療！

＜質問＞
カルテを作ってくれたベンチャー
　最近、カネで哲学が薄くなってきた…

「やる・やらない」の議論はやらせなかった
「やる」ためにどうするのか議論した。みんなで一生懸命考えた

　そっせんしてやって見せて背中みせて…
　
　しかし、背中見せると職員は頼り切る
　
　職員の自立自律を妨げる！
　背中を見せるのをやめた3年
　でも、あるかなくなるから、また背中見せて
　
　を繰り返したら、だんだんだんだん文化が創れた
　職員一人一人が自らの力をつけなければ、だめ
　

・腹心の部下
　　誰かに確認して始めたり、したのか
・今の院長は腹心だったのか

　→「みんなで一緒に」だった
　216床、300人の職員というちょうどいい規模だったからできた

・次いだ院長に最後に残した言葉は？
　「市長にだまされるな」　500mはなれた病院のtop
　「新築してくれ」

・地方の医師不足は問題だが
　自分は感じたことなかった
　「なんか勉強できる」ときてくれるようになった

が、徳島に来て、
　臨床研修義務化が始まり、大学も人員が減ってしまったため、病院に医師が…

　全国どこの病院も、突破口を持っていない

ただ、それ以上に、病院が努力して、勉強になるから、と思ってもらえる努力しないと

・OECDで比較すると、12万人の医師が足りていない（現在26万人）
国の制度、根幹を変えないと、難しい…

・忙しいから開業しよう　と、勤務医が減っていく

勤務医の努力で支えられている日本医療

・平均年齢45歳の看護師　そのままだった？

　今は、33歳。
　　先生がくるまえにやめたり、きてやめたり、負債を返済してやめたり、ITがはいって…
　　→二つの年齢ピーク

・カルテ開示　　がんだったりすれば？

告知していないひとには、うまいことやる

・勤務医の声

・電子カルテ　必要？

時代の流れ
　電子かなくしてこれからの医療はなし
　ただし、手段と捕らえての「使いよう」

・医師不足
　二通りのグループ
　　開業医：医者が増えてほしくない
　　　　…勤務医と利益が違う
　　勤務医：日常性に埋没している

・どうやってまけてもらったか
　　手作りでやった
　　安売りがきたら、全員参加で買い取った
　　コンピューターも、生ものだから、量販店でもっとも安いものを買わせた
　　　　職員勝負
　　
　　ベンチャーとの兼ね合いは、社長と院長の交渉
　　　　決めたら、「それで行く」
　　　　院長勝負

・どうやってお金を持ってくるのか
　　銀行からカネをかりやすい自治体病院
　　
入れたことによる付加価値
　「うちは貧乏だけれど、いれた」
　「一生懸命働かないと」
　　　いじけた職員に胸を張らす劇的な効果があった！

投稿者: 小池 宙 日時: 15:13 | パーマリンク | トラックバック (0)

水曜日の東大は、上記のタイトルで1分間スピーチを、60人の参加者で行った。
僕は、下のようなことを宣言してきた。

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私は二つ目の大学として東京医科歯科に入学し、思いました。

そこには、夢が足りない。
野望がちっぽけ。
覚悟が、ない。

頭にきた僕は、「I-cube　〜夢の病院project〜」というサークルを3年前に作り
ました。
夢を口にし、夢を実行する企画を、作り続けてきました。
何か変わりたい、何かを変えたいを感じている学生を400人集め、それを面白い
と思ってくれる社会人を70人集めました。
私は21世紀の松下村塾としてこのI-cubeを育て、文化をつくります。
さらに、このI-cubeのメンバーとして、実行者として、活力のある現場をつくる、
14年後に病院をつくります。

文化をつくり現場をつくり、僕は医療を、動かします。

投稿者: 小池 宙 日時: 14:55 | パーマリンク | トラックバック (0)

日野原先生の講演がありました。
久々にちょっと先生とお話できた。今度インタビューいく約束を再確認できた。今度いこうっと♪

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1215　

◆日野原先生◆

若いころは結核や腎臓病で休んだ
そのときにいろいろ勉強した
それが、90歳以後の生活に、いろいろな意味をもった

「日本の医療はどうであるか」

講和条約　のときに留学
39歳だった
ドイツ語で鍛えられてときに、英語にいった
30年遅れていた

ドイツ医学は基礎に集中
臨床医学ができていなかった

カルテもドイツ語の時代…

わずか一年だったか、毎日身長が伸びているような感覚
医学の面白さ
充実した一年を過ごせた

67年間、臨床医医学をやった
戦前の無駄な医学
戦後も変わらない…

昭和45年
　インターン制度をやめてしまって
　卒後、国家試験で医師の免許、と。
　
　「野蛮な国」
　有給で卒後研修を。
　受けたい人にだけできるように、を作れた
　
　必修義務にする！
　昭和50年から厚生省に申告し続けた
　それが、実現できたのが、やっと今年の4月…

　昭和45年から、卒後のカリキュラムが、なかった日本

日本の国立大学
いい内科教授が臨床に出ている。えらい。
35年間で到達するレベルに、アメリカは15年でなれる

システム化していない日本の研修

日本のようにただただ回診でついていく
反対しない。そうだと思い込まされる

日本。エリートであるはずの医師から、一人もノーベル賞が出ていない。
何かが間違えている

ノーベル医学生理学賞を唯一取れたのは、生物出身の利根川進

19世紀から
限りない医学の進歩
限りなく増える高齢者

「医療費は、いる」

３０兆を越えた医療費
80兆を越えるのも間近

台湾と韓国の医学教育のよいこと！
すべて英語で勉強している
ベトナムもすばらしい

対策がない、日本。
脆弱な老人が増えている
寝たきりが増えている（2/3が寝たきり）

アメリカ、100歳以上の人間は日本の倍

日本は、乳児死亡率が低いから寿命高いだけ

「科学の進歩が人類の進歩と同意義となりうる道を探求する」
今、科学の進歩と医学の進歩がパラレルでない

良くないものを輸出しなければいい

アメリカ・ロシアが外国へ武器を輸出しなければいい
そして科学者はそれにのっている

タバコを輸出するアメリカ
アヘン戦争と同じ

オスラー
「モデル」をアメリカで発見した

『サイエンスとアート』

日本にはもともと「医」しかなかった

「学」が好きな日本

medicine

医→医術　→医科学　　　　　　　→バイオエシックスの導入
　　（医道）　（失ったものがあった）

医学　　応用科学
　evidenceがなかなかでないのが特徴
　患者がそれぞれ個性があって違うから
　　同じ痛みを与えても、反応違う

　全人性の必要性
　　　社会科学、人文科学、習慣、　、　、などなどの上にある医学

Art から　Scieneに変化した、医学

オスラーが言った
「医学は、science に基づいた artである」

手を握るだけで、安心感をもち、患者は変わる

10年間なおらなかった患者と1時間話す
すっかり変わる、患者！

方向を変えるような、間違った医学

音楽
　理論。テクノロジー
　しかし、演奏家によって違うから、みんなコンサートに来る

　ピアノのタッチが違う
　Performance
　
　医もそう
　「どのようなタイミング、どのようなタッチ、どのような言葉」

　「わざ」
　evidenceだけでは、それらが出ない
　
　Body, Mind,　　　 Spirit(Faith)　
　　　　　　　　　　　→ひとを変える、大きな力を持っている

　「気をもらう」
　　ひとが変身する
　
　火あぶりされても耐えられる
　未知なる物を人間は持っている
　
　
　…医学はどうすればいいのか？
　
　ガリバーの老人の国の物語
　日本もそうである
　
　非常に速いスピードで高齢化していった日本
　
　介護と医療
　国の財政がパンクしている
　　…介護を簡単にしようという方向に動かざるを得ない
　　
　癌が治る薬であっても大変だから、自費でやれという政府
　そして、混合診療
　
　不公平をやめろという医師会
　
　不公平とはどういうこと？
　社会ははじめから不公平
　
　技術の導入
　効果を出すまで、と、時間を稼ぐ政府
　
　混合診療。ものすごく混乱している
　イギリス　65歳以上は人工透析できない　（自費でしなさい）
　　法律で決めた
　　やめれば、2週間で死ぬ

日本はどうするのか、考えなければならない

日本の老人

25%は元気
50%は典型的
25%は介護が必要
うち５％はかなり介護が必要

→要介護をしているひとを教育すれば、50%にはいるだろう
　　酒・タバコなどをやめさせれば
　　
　めいめいの教育、をすればいい！　小学校から。
　
　カナダ　胸の写真をタダでとることをやめた
　　タバコをすうことをやめさせた
　　安いお金で肺がんは半分に減った
　　
　教育が、いちばんいい
　有効性と目標をはっきりさせないといけない

日本はドイツの保険制度を昭和36年に取り入れた
　世界で早いほう

しかし、福祉は世界でもっとも遅い（昭和57年）

→７５以上を老人とするべき（定義を）
　それまでは自立するべき

　今、その運動がアメリカ、ハワイに広まった
　
　自覚した、老人。
　健康感がある老人
　
　生まれながらにハンデキャップをもつそれぞれ
　
　自分が幸福感を感じれば、幸福
　
　「哲学詩」をはじめた
　
　
　英国は家庭医を通じなければ医学は受けれない
　無駄がない
　
　対して日本は無茶苦茶
　医者にかかるシステムがない
　　　無自覚であるとなにもしない
　　　医学をうけるためにいろいろな手段がある
　　繰り返す検査
　　医療費の、無駄
　
　外国は、レントゲンをとったら、検査をしたら次の施設に持っていく
　日本は、お金になるからどこでも検査する
　
　検査が外国の3倍ある日本
　診察費は安いから、検査で稼ぐ…
　腕で金が決まらない
　時間でも決まらない
　
　均一主義
　　間違えている！

　日本は、医者にお礼とお歳暮と、袖の下、が発生する
　きちんとした調査をしなければいけない！

病院、外来が多くて困っている
どうしても3分診療になってしまう
こないようにすることが非常に難しい
開業医にかかるより、病院にいくほうが診察費が安い
病院ではいろいろな医師にかかるし…

日本には、政策に哲学がない！

研究：住民1000人について一ヶ月の間に生じる…
アメリカとの比較

日本は、問題があるときにいく場所がめちゃくちゃ
病院を受診する人間が、アメリカの4倍（88人）

◆質問

2週間前、聖路加の救急にお世話になった。
療養環境が非常にいい、と評判の聖路加。

ただ、ベッドがない
3万円かかるが、いいですか？　と聞かれた
結局、聖路加に入院することは断念。

差額ベッドは大切
しかし、聖路加における救急部の位置づけは？

→520のベッド
260は差額なし

それは、待っている人がすぐに入る
ルカは、平均在院日数が10日（日本でいちばん短い）
結局、よそで入院するより安い
付き添いも、いらない

２６０は、とらないというサービスをやりながら、出せる人からお金をもらっている
198億
30億の赤字

ルカは、看護師が国立の2倍
医者は、三倍

アメリカは、ルカの2倍、医者・看護師がいる

ところがアメリカは、半分の在院日数

全体を見ると、ルカのシステムはいいと思う

◆ルカでの救急

→しなければ困るときは、する
　費用は、無理矢理つくる
　どうしようもなければ他の病院にベッドを探して手術する
　
　命が危ないという患者を帰したことはない
　
→救急は、病院では赤字
　だから、虎の門には救急ない
　ルカは、一次二次三次全部ある
　
　赤字をペイしてくれることは、国も都もやらない
　
　中央区と日本橋の子供を見ようとしている
　小児センターを作る
　赤字
　　
　財団法人には免税ないから…

　自衛隊の１％をくれればすべて解決するのに。

◆アメリカ式をルカではやっている
　プライベートみたいなかんじに
　
　日本で公立病院　必要なのか？

→公費が使えるから、赤字でも経営できる
　民間は、給料を払わなければいけない。

◆しかし、公立病院は差額ベッドがとれない
動けるようになったら、だす
転院する
そこに税金が使われている

→教育して、在宅に持っていくように、努力する
　転院は、なかなかとってくれない
　
　植物人間的な救急がたまっていて、困っている。。。
　後方病院を探している．．
　
　楽になったら動ける先が必要
　しかし、家族はなかなか来ない
　救急での長期入院は今多い
　　差額は取れない

投稿者: 小池 宙 日時: 14:54 | パーマリンク | トラックバック (0)

中医協のお話でした。

医療をマーケットにして、お金を会社に吸い上げようというシステムを作ろうとしている産業界は、いいの？、と思いました。患者さんにそのお金が返ってくるのならいいけれど、今の状態では他の産業にお金は散乱してしまうでしょう。
…問題大きいんだけれどなあ。

保険で認められない薬があるというならば、
差額ベッドを利用するとか、隣に自由診療専門のクリニックをたてるとか、やりようはいくらでもある。結局、勉強不足の医療関係者と、お金儲けしたい外の人たちが入り乱れて、変なはなしになっちゃっている。

混合診療。
害しか巻き起こさないと思う…

-----------

1208　中医協

●渡辺先生

社会保障全体の中での医療保険制度について今日は話す

年金　・・国民の最大の関心事
　しかし、国民はまったくシステムも本質もしらない
　この1年、国民が年金に参画できた！

　社会福祉
　　ヨーロッパ型の福祉を　政治の上の方が求めていた
　　　　高福祉高負担
　　　閉鎖的な制度が長く続いた
　　　経済界もバカだった
　　　
　　　国民がめくらの世界にあった。

　税は、企業社会によって支えられた
　コストは、すべて企業が担った
　
　ところが、パート化が進み、健全な企業体系が解体された
　
　→保険の受給者からお金があつめられなくなった
　
　（経済界が、パートになるような人々を切り捨てたのでは？）
　（社会保障を支える構造を考えなければ）
　
　税による公的負担
　
　　52兆円が保険料　26兆が国の財政から
　　国の財政が、700兆の借金を抱えている

　壁。
　
　「高齢化」
　真の社会保障は…団塊の世代の大きな…
　　これからの若者が支えられるのか

貯蓄率
　昔は14%（91年度）
　高齢化が進んで、貯蓄が吐き出されている
　　→現在は7%

　（海外に流れてはいないの？

日本がこれだけ国債を吐き出しながら低金利はなぜ？
・輸出競争力　→外資を稼ぐ
・貯蓄率、下がってもアメリカほどでない

しかし、人口が減少したら…　働く人が減ったら…
高い生産性が要求される

牛耳る厚生労働省
　官の腐敗…

　国民は、怒りをぶつけなければいけない！！

日本の社会保障全体をどう国民が考えるのか

年金保険料の負担
　会社も含めて　18.35　に

介護保険
　20歳までにふたんさせようと…　経済界は反対している

30兆弱の負担を…

社会保障全体を、　全体で考えねば
　一人の人間が受けられる給付は、トータルで考えるべき
　いくらの給付を受けるべき？
　その負担をどうすべき？

→厚生労働省を解体すべき！
　新しい組織で新しい構造を考えなければ！！

財政負担もあわせれば、
　医療保険　２６〜３０兆
　産業としての給付と負担

保険料収入が上昇が限界にくると、
　世界との競争力（薬剤開発など）　こうしんこくに負ける！
　
　⇒混合診療を取り入れろ

　高齢化して、いずれ受ける薬の開発が…
　
　（日本で開発された薬でなくてもいい）

モノ作りは誰が育てるか？
マーケットが育てるべき

　（世界をマーケットにできない会社がいるんでないのか？）

今のような規制の構造の下では、いいものを開発できない
「健全なマーケットを」

　（日本をマーケットに、食い物にする必要はないでしょうに！）

官というのは、民がやれない仕事をするべき
郵政も民間がやれるのに、なんで公務員がやるのか
ヤマトが届けられない場所はない

「日本の中でビールが飲めない場所がありますか？」

非効率・怠惰
　国民への負担

株式会社
　質と効率性と選択
　　国民にゆだねる！

入院生活
　不自由！！
　何のために働いてお金をためてきたのか？

人間ドック
　保険の対象外
　しかし、日本の中でもっとも進んでいるのは、胃カメラ
　人間ドッグが育てたのでは？

医療改革は待ったなしで行うべき

中医協の不祥事
経営者としての眼が曇っていた…

どのように改革するのか
「出直し的改革」

新しい視点の体系を！！
でなければこれからの財政は…
グルーバルな医療・医薬の競争からおいていかれるのでは

◆質問◆

株式会社の経営者であれば…
　深夜の人手がこわい…
　
　二階建てにすれば代わる
　階層化がすすむ
　社会が崩壊する！！

アメリカ
自由競争
　病院には選択の余地はそれほどない
　必要のない手術を行う！

階層化をどう考えているのか？

→公的な国民負担
これをどう平均的に享受するのか？という問題
お金を出してもいい、という人へ出すことをなぜ拒むのか？

薬　安全性
30兆円　無尽蔵に国民が負担すれば…
公平が維持される！
が、お金がなかった場合に

給付の平均額が減る
公的な保険が増えるのに、不公平があってはいけない
付加価値にお金を払う人がいないと…

◆それは、お金の分配でできる
　混合診療では勝ち負けができる
　カネが回らなくなる

→手術をするのであれば、いいお医者さんに手術してほしい
が、公平に順番をまつ…
いいお医者さんを増やすべき

いいお医者さんは、評価されるべき
医者の腕が上がるのか？

●櫻井先生

現行診療報酬体系の問題点

（→資料が充実）

・いい医者は、医療機関の中で、高い給料をもらっている

（余談）
中医協に不満足？
　見たことがないのに不満足な人がほとんど
　議事録もほとんど読んでいない
　申し込みは必要であるが、誰でも傍聴できる！！
　　無責任な態度だと思う
　「わからない」と答えるべき

専門医は、病院の外にいる
　病院と契約して、手術をする

ところが日本では、外科医は病院の中にいる
　心臓の専門医でも胃癌の手術をしなければいけなくなる
　すべての専門医を病院がそろえられるのか？
　
　ドクターフィー　ホスピタルフィー　分けるべき

●広井先生　（コメント）

「医療費の配分をめぐる…」

マクロ→渡辺
ミクロ→櫻井

自分は中間のはなしをする

予算
31兆
うち国の支出は8.1兆

　公共事業費よりも大きい

これからは、配分を考えるべき！

構造的問題
・入院部門の評価が薄い
・高次医療への評価が..。
・チーム医療が…　患者の心理など…
・医療の質の評価が…

昭和33年のシステム
　赤ひげ的診療の時代に作られたシステム…

医業収支差額の問題
　一般診療所にいくに伴い収入が上がる
　高次機能に薄い！　小規模にお金が回る…

開業医と勤務医の割合の推移
　だんだん勤務医が増えてきた

なぜ勤務医が多数派なのに、診療所にお金が向くの？

「一医療機関・一票説」？

病院9000　診療所10万

　勤務医は、管理でない限り診療報酬は…

現在の診療報酬
・病院に対して評価不十分
・「急性疾患モデル」が前提

受けてのニーズの積極的反映から見直さないと

→見直し
中医協の枠組みの中でのメンバー構成
政策決定プロセスで様々な手法の導入
中医協よりも上位の組織の創設

●近藤先生

「中医協に求められる視点」

１．日本経済の課題

アメリカとの比較…
　全体GDP　70%
　
　国民の労働時間　98%
　労働生産性　70%　　　←ここが問題！！！

　日本の経済の流れを見てみる…
　　GDP　バブルの時にあがった　アメリカ並みに　それが下がった…
　　労働時間　20%低下した
　　　（サービス残業は？）
　生産性　ほとんど変わっていない

　これから本格的な高齢化！
　
　労働生産性をどうするべきなのか…

産業の種類別に考える

　一次産業　…非常に低い
　2次産業　…93%　　←世界最高水準
　3次産業（6割の雇用）　…61%　　←非常に低い！！！！

　サービス産業の割合は日本は、もともと低い？
　
　55年　一次が4割
　二次産業が伸びることで、日本の経済成長を支えた
　　しかし、生産性があがって雇用が…
　
　→サービス産業の割合が…

２．医療分野における生産性の構造

医療の生産性

WHOでも世界最高評価

日本医療の生産性は、アメリカの75%くらい
25%、マクロのパフォーマンスは他のもののレベルの高さによる

日本　医療費　GOPに対して低い
10年くらい、日本の医療がもてはやされた時代
しかし…　指標はGDPに対してのものではない

DALY

アメリカ人の方が、疾病度合いが重い
　システムにかかる負荷が、アメリカのほうが重い
　
　（日本は早めに見るからでは？）
　
なんで？
安全性などが日本は高いため！
医療の質の高さによらない

「日本人は健康なおかげで、医療費が少なくすんでいる」

日本　薬の単価が低い

日米、医療費配分が、非常に違う！

　医薬品の割合が大きい
　労働の部分がかなり低い

質の問題で満足度が低い…

無駄な薬剤
無駄な入院日数
　29%あるのでは？
　そのため生産性が低い？
　
　今まで認可されていない薬・サービス
　　本来足すべきもの
　　かなり、ある。

　資源の再配分が必要
　
　全体の医療費は変わらなくても、雇用では100万人のインパクトがあるだろう

医療・社会福祉は国民の最大の関心事

医療改革の構造

意思決定の中核に、　→外枠
　厚生労働省　　　　　　→内閣府
　日本医師会　　　　　　→ヘルスケア産業
　自民党医療部会　　　　→官庁　メディア

医者だけで医療産業をしているわけではないし、他も加わらないと…
日本の国民は半分が女性。
年配も。
この二つが人口としてかなりの割合
投票する人間としては非常に多数！！

医療は単体で見るのか？　社会保障全体で見るのか？
厚生労働省？　　立法府？
⇒5つのオプション

年金と医療費の相互の関係…
　社会保障全体の枠を考えるべき

もうちょっと広い枠組みがあるべき

３．中医協の役割

◆質問

◆民間保険について
　医療保険をすべて民間保険にすれば？
　
　
→渡辺

貧富の差なく、職業の差がなく　のばかげた年金
7万円の基礎年金！！

保険料をいくら払ったか、でなく国民全体が支えられなければいけない
基礎年金はみんなが払うべき
財源は消費税など

そうすれば、国民年金のように払いたくない人を追いかけるばかげたシステムはなくなる

年金制度という商品を、民間企業ならえる
商品の改革なくして、追いかける　政府

基本以外は自分で積み立てるべき

「結婚して子供ができたときはお金は払えない」
「落ち着いたら払える」

医療　60兆にマーケットは増える
入院したら、夜は看護婦も医者もいない　呼べない
マーケットは45兆円の規模までは拡大するが、
60兆まで使ってくれば、医療者も病院も充実する

今の財政事情では、貧富の差をなくすためには限界がある
限界を超えても、医療界は大きくするべき

医療産業を　窮屈な縛り、破綻寸前の中で封じ込めるべきではない

国民皆保険を崩すべきか、ではない
医療産業を拡大するべきだと言っている

日本の産業
　医療や介護や子育ての充実に向かう
　より質が高いものに向かうための自己負担を増やすべき
　
学校だって、そう。
もっと違う教育を受けたければ私立学校に行く

お金を払える人まで拘束するのは、いわばいじめ

→桜井

混合診療の解禁について

（規制緩和の委員会が出した図）

60兆になるにしても、保険料の分野は増やさないつもりでいる
保険を45兆に増やすのであれば、大賛成だが。

「3時間待ちの3分診療」
　一人15分ずつみたいのが、医師でもある。のに、文句を言われるのは医師…

→渡辺

同友会の意見では、

高齢化が進めば、枠が大きくなる
45兆でも、高齢者数はもっと大きくなるから、一人当たりは…

より近代化しながら、負担の合意を国民にもらわなければ。

→桜井

そうだからといって、混合診療を入れる必要はない
今入れたら、保険診療はのばさないだろう

日本人はもともと健康？
昭和３５年ごろ
　アメリカと同じ寿命
　それからどんどん欧米化していた生活変化
　それなのに、寿命はどんどんアメリカを引き離した
　
　何が違ったのか？
　保険診療だ。

→渡辺

成人病。
不公平。
お酒を飲んで患った病気を、他の人が面倒見るの？
成人病の負担率が上がることはあってもいいのでは？
風邪37度なら病院にくるな、とか。

「自己責任と自己負担が、全体の経済性を支えるだろう」

→桜井

年よりは、無熱性肺炎のほうが怖い
医者にかかれればこそ、重症の肺炎を防げる

年金についてはまったくの賛成だが、あれはお金だけ

受診抑制
　日本人の寿命をへらすのでは？

タバコ
　日本は安すぎる！
　ひとはこ100円上げれば、1兆増える
　国際的価格の600円に上げれば…
　
　お酒やガソリンも
　　道路とかにつぎ込まないで、健康に害があるのだから医療に持っていってもいい

厚生年金と同じ階段を医療費にも当てはめてほしい

健康保険と厚生年金の差
　厚生年金は１８３まで上げると決めたのに、健康保険料も上げてほしい

十分あがってから、混合診療を入れてほしい

→近藤

健康について補足。
アメリカの健康度合いはかなり悪化している
肥満が増えている

「ここまでやってからの混合診療」について

医師会は、もっとも強い
国民は、不安を抱えている
この5年くらいは、まだいけるかもしれない
が、20年を考えると…
そのときに、民間の部分がどう入ってくるのか考えないといけない

保険の度合い
　タバコも一案ではあるが、
　民間を入れていくことを、国民も期待している

最終的フレームワークを出してほしい

→渡辺

年金と保険の違い

年金　報酬の多い人がいっぱい払い、いっぱいもらう
　→上げることの合意がしやすい

保険　負担と給付が対応しない
　たくさん払っているほうが健康であったり…
　上げることへの合意が得られにくい
　
　それに、すべてをあげたら若者が外国に行ってしまう

今は、昔の徴兵制にかわって、
「皆医療保険」

高負担な国から、確実に海外に出て行く

　　（健康なひとは、健康を恐れる能力をもっていないでしょ）

高福祉高負担
　15%から25%の消費税がなければEUからはずされる
　財政の30%の赤字があってもEUから外れる
　　　フランスとドイツの苦労…。
　　　財政の危機とインフラが、ヨーロッパの戦争のきっかけだったから
　　　
　　財政・福祉のレベルを同じにして、
　　戦争を起こさないようにした。

われわれは、アメリカと中国の間に挟まれなければ生きていけない
　アメリカは…
　中国はあきらかに低コスト
　
　ヨーロッパにあこがれては、生きていけない

（詭弁な気がするけれど…
　保険は国内独自のものだし
　またどうして視野・活動範囲がアジア一帯に広がれないのか？）

ものの考え方
　日本が新しく創造しないと
　日本が国民が、選挙でものを選択したことがない
　
　年金は基礎年金
　介護のレベル
　PPK
　
　国民が選択するべき
　民主主義
　選挙
　
　国民の知識レベルを上げて、選択するべき
　いい時期
　大変な試練だが…

＜中医協のあり方に軸を戻す＞

◆「中医協は医療費の配分」（桜井）
財源にも関与していないのか？

◆政府から独立した審査機関にしてしまったら？

中医協は、配分だけじゃなく医療問題（医療制度・医療のあり方）
を議論させてほしいとずっと話してきた
配分だけのところから改革させてほしい

水面下というが、予算は財務省が決めていること。

中医協の議論が入る前に、財務省が決めている
中医協が無視されていることが腹立たしい

そんな中医協が、たまたま贈収賄ということがあがって、
改革論が進むのは、おかしい

◆日医の委員が多いが、勤務医の意見はどう吸い上げているのか？

→日医の半分以上は勤務医
であるから、勤務医も病院も、日医が上げている

「日本医師会」
すべてに医師の意見を反映しているから、この名前がある

声を反映しないのは、声を上げないから

日本
　外来診療費がOECDで非常に高い
　対して、入院診療費は最も低い

勤務医は62%
しかし、医療費は80％使っている

今の診療報酬体系には、病院費を含めていない
医療安全の問題もある

それは、医師会のせいではなく、財務省の責任！！！
厚生労働省でさえ平成7年に40兆と予想していたのに、
10兆も押さえ込んだのは、財務省

◆医師会は自民党を見ている
開業医の診療費が問題になるときだけ

→入院医療費は今回あがった
外来は下がった

◆もっと差を治すべき

→選挙のときどれだけ票を集めたの？
　やらないで文句を言うな

→渡辺

病院にはものすごい人
需要と供給のアンバランス

仲間内のパイの奪い合いは…
保険料を上げるのは、限界。

病院、人がきても対応する能力はない
一生懸命やっても、患者はみんな不満

どうするのかは、あなた方が考えないと。
仲間割れは、どんどんやってほしい

リソナの店頭

◆収支がかってに決められている
アメリカがいいというが、
アメリカの健康は悪い
アメリカの社会が壊れているから

→渡辺

→桜井
日本が生きていくためにアメリカの言いなりになるというのはおかしい

マーケットを補うのが、社会保障
マーケットの補足をする。

医療保険はきちっとまもって、市場は市場の原理で発展するべき

→渡辺

アメリカの医療
アメリカの方が、客にとって

→桜井

日本のほうが選択の自由がある

◆日本の医療は不自由
保険の対象になっているものが、「ちゃんと利く薬」になっているように聞こえる
わがままいうのであれば、すべて払え、というシステム

大昔の薬が保険の対象
保険のシステムがいい加減
罰として混合診療が

→桜井
療養費で払うシステムがある
保険が払うことはできる！！
それをやればすむこと

◆それをやると病院が損をする
嘘を書く、先生たち

新聞に広告
混合診療でなくて助からないひとたちがい
がん患者たちも、金があったら、団結力があったら、

→「急ぐんだから赤信号をわたらせろ」
ではなく、救急車や警察がくるのを待つべき
そこに自由をいれてしまっては、全体のシステムが壊れる

◆うそつき！

◆中医協が勤務医を代表しているというが、
200床の病院に勤めていても、入っているのは院長・副院長
入っても、意見が合わないから
50床の小さなところでは全員入っている
それらもまとめて勤務医とするのは、おかしい

→大学病院もたくさん入っている
　調べて、報告します。
医師会にあわないから、というのではなく
入って意見を言ってほしい

◆高本先生

医師会に自分も入っているが、
A会員（年間30万）とB会員（年間8万）

B会員の意見は反映されない
その二種が同じ票であればいいと思うのだが

保険を増やす？　なかなかあがらない
特定医療費はすぐにはいけない

日本。一世代遅れた人工心臓を今頃治験。
解禁とまでは行かなくても、一部は認めるべき

投稿者: 小池 宙 日時: 14:52 | パーマリンク | トラックバック (0)

薬学生のつどいという団体の年会に行って、WSをしてきた。
I-cubeの記録ページに報告をかいたので、リンクをはってみます。
ネタは、リーダーシップ論、でした。

http://plaza.umin.ac.jp/~icube/cgi-bin/scf_diary/scf_diary/20041205.html

投稿者: 小池 宙 日時: 14:50 | パーマリンク | トラックバック (0)

1201　救急医療

●演習

「宮本　35歳」として厚生労働省＜課長補佐＞に着任、とする
　→「小児救急を救え！」　毎日新聞　朝刊　社説にのってしまった
　→急いで手を考えろ

　　課長補佐とは…　大きな権限がある

●矢作先生　東大　救急

　現在の救急医療の実態

　３６３の二次医療圏
　小児科医による救急対応のできない医療圏が220
　
　これは、小児科医の不足　…ではない
　
　アメリカより日本の小児科医はやや多い
　
　→分散している…　かかりつけ医…
　
　救急と一般疾患の違い
　
　病院選定　：　緊急度と場所　vs　熟考可能
　要求される力：　病院の総合力　vs　科の力

将来の医療

　かかりつけ医がしっかり受け止める
　そこを抜けたとき救急に
　　ある程度直ったら、慢性期or家庭医or家にいく
　
今の救急
　大きく　二つ

　�@救急告示病院（東京オリンピック以降）
　
　�Aそれ以降におきた
　　暴漢に襲われた女性を助けた男性が刺され、たらいまわしされなくなった
　　　（S49）
　→S52　　初期→二次→三次

　日本の救急は外傷から始まった
　　　初期：入院を必要としない
　　　二次：入院を必要とする
　　　三次：生命の危機

　日本の病院の半分は、二次救急
　　　非常に多い！！！

入院医療をする施設と医師の比
　オランダ…150人
　アメリカ…100人
　イギリス…50人
　日本…8人　　　　…アフリカと変わらない！

二次救急の病院のベッド
　300床以下がほとんど（少ない…）
　→医者の数が非常に少なくなる

普通の病院　2%が救急から入ってくる
救急病院　4%が救急から

２次救急の医師の数
　　２７人/施設

日本は病床が多く、医師が少ない

二次を標榜していても、
　内科はほとんどあるが、
　　小児科５０％、精神科２０％、脳神経５０％
　　　実際に対応できるのは、さらにその半分！！！

小児科医
　施設ごとにわると、３人に届かない
　　→当直できない！！！

小児科医師が１０人にみたない医療圏は２００ある

cf　病院医師の平均月収は１００万　職員一人当たり　０．１０１
　　　（大学病院は、５０万）
　　一般診療所は２５０万　　職員一人当たり　０．１３０

★二次救急の統合
　労働安全のための基準
　　　　などなど

・家庭医のあるべき姿
　　国民の健康管理は家庭医がするべき

　「かかりつけ医はいますか？」
　　　国民の2/3にはいる
　　　が、病院に84%のそのかかりつけ医はいる！！！

　往診を受けている診療所（全体の1/5くらい）でも、
　年に平均で１０回しかしていない
　

●信友先生

　＜実際＞
　　現実 ＝ 政策（←認識＆知識） ｘ 政治（←認識＆見識）
　　
　　今まで（貧しい時代）は、中央集権・行政リードで行っていた
　
　　が、多様なコントロールが必要な時代に
　　「リーダーシップを行政にまかせていいのか？」
　　
　　→現場主導で政策をつくっている信友教室

　そのために…
　
　●　テーマの位置づけ　【認識】
　＃１　テーマの緊急性
　　　　（すぐに動くのか、年度末に手をつけるのか、教育のレベルでかえるか）
　＃２　重大性
　　　　（病気の多さ、質（人格荒廃））
　＃３　現実性・整合性
　　　　（予算）・（制度・財源の中でできるのか、法律の中でできるのか）
　＃４　世論
　　　　（国民が後押ししてくれるのか）

　●責任配分　　【知識】
　　　ステークホルダーにだれを想定するのか

　●リーダーシップ　【見識】
　　　（リーダーにリーダーシップはゆだねていいの？）
　　　（どうつくる？）

日本の病院は医者がつくった

欧米は、地域・国家がつくった

◆質問◆

◆行政官として…
　小児救急は、長期的に考えるべき…
　
→「小児科医は少ない！
　　だから小児救急はたいへんだ！」
　その認識は間違えていると、国民は意外感を持ってうけとめた
　
　という設定
　
　ベッドで医療をコントロールしている今
　「マンパワーで医療はコントロールすべき」と考えている信友

◆長期的視点で統廃合だと、
　お金の話が…
　明日までの緊急性があるのか？

→緊急性があると、局長が判断した　という設定

◆小児科医の絶対数の不足？
　日本の小児科医は、年齢比と男女比は？

→小児科も、構成はふつうの医師から極端には変わらないと認識している

→産婦人科は非常に年齢高いが。

◆受け手の受診回数の差
　　日米で違うだろう

→100人の子供がいれば半分は救急診療をうけると考えられている

●演習　各グループ
「35歳　着任したばかりの事務官」
「夜9時に、局議をいれてくれといわれた」
「朝10時に案を提出しないといけない」

◆Aグループノート

厚生省
短期的：診療報酬↑

長期：小児科医を増やそうとしている　研修↑

中：内科医達が自身をもってできるように
　　若手に対する小児科研修

緊急：センターをつくり、
　当番を決めて、医者をおく
　輪番制。
　　　cf）開業医の場所に輪番制にすると、破綻

電話相談システム
　

救急と併設した夜間外来
「小児救急と一般救急は違う」

地域にセンターを作る

　　◆◆◆◆

◆Eチーム

論説への認識
　「これは事実」
　現実は
　　・意思の働く場所・地域を強制できない
　　・個々の病院が小児科を作るのも、自由
　　→病院機能の集中や統廃合などできていない
　
　⇒県立小児医療センターなどの救急医療を充実させる
　
　　国民の声を聞く機会をつくる
　　　コンセンサスを得るため
　
　　啓蒙活動を行う

→なぜこの時期に、定例でない記者会見をつくるのか、呈示すべき

…不安を与えないために説明した

◆Dチーム

前提
　この記事の内容をみとめる

問題
　小児科に夜間かかるニーズが増えている
　　　…需要が追いついていない

　家庭医が24時間対応できるような体制を
　　家庭医がまずトリアージ
　　夜間診療していない家庭医…
　　　　今後インセンティブをつけていこう

→なぜ今の時期に、不定期な記者会見を行ったのか

…実際にはこう動いていると表現した

◆Cチーム

　救急情報の集中を行う
　　　初期〜３次の振り分けを行う
　国民への教育
　モデルケースを開示（このような小児救急があるべきだ）
　小児科医に代わる意思の再教育システム

→
…市民への安心感を与えるための現状説明

◆Bチーム

　小児救急が確立されていない２２０の医療圏で…
　
　今ある小児救急病院の当番制を進め、診療報酬を改定すべき

…（↑チームとおなじ）

◆Aチーム

「積極的に小児救急に取り組むべし」

短期
・小児夜間外来（インセンティブつける）
・ひとつの病院を救急センター化
　　輪番制で小児科医を　　（開業医も含む。休業医も）
・市町村レベルで電話相談（軽症患者を対象外に）

中期
・他の診療科医師に小児科研修
・自治体レベルで母親教育（保育園などで）

長期
・小児科医を多く育てる
・国民もいれた審議会をつくる

…具体的なものをだして、安心感
　国民の意見を聞きながら検討を重ねていく

→→「お任せくださいというメッセージを国民に提示したのではないか？」
　社説には、世論が書いてある
　世論が書いてある、といえば、財務省にも説得力がある

改めて問う
「なんで、緊急に動いたのか」

…Eグループ

憲法で国民の生存権を守る義務を国家は持っている
医師は、自由開業医制も持っている
　医師の使命と自由の両立には、行政主導では限界がある

　国民の力をかりる！

　「マンパワーがあるにも関わらず、行政ではどうにもできなかった」
　それが、緊急性のある社説！

→Cは「小児科＜医＞だけで見るべきなのか」と問いかけた？

…Cチーム

　親御さんたちへの安心感を与える
　

→B　読み上げるものをまとめたのは、上手なやり方
　すぐに記者会見をするのに、便利
　現場でやられているかたち

…発表の必要性のためにです（汗

→A　なんで短期中期長期にどうしてわけたの？
　　もっともっと、明日からやるものを呈示すべき
　　新しい動きがでましたよ、と呈示することで信頼が得られる

コメント
・平子

緊急の記者会見
　現場の人間なら、止める
　十分な検討がされているのかしないのか、がポイント
　
　今、ニーズが変わってきているという問題の捉え方大切

・山口

　所詮、小児科医は大変、から脱し切れていない
　小児科医をどれだけ甘やかすのか？
　
　今ある小児科医をどう有効活用するのか、見えてこない
　
　国民教育　自己防衛
　　もっとそこに切り込むべき
　　「なんとなく不安」をどう減らしていくか
　
　家庭医学
　　女性医学に次ぐ、大きなテーマ

・迫井

ふつう、意図をはっきりしてください、とまず聞く。
無駄な作業になってしまう可能性があるから

行政がやりたいことを追い風と捕らえてやるべき
有力な新聞・有力な書き手
　統廃合がどうしてできないのかという現状分析がもっとあるべき

「緊急記者会見」「明日までにこれをやれ」
　政治サイドとの連携を分析せずに動くことは現実的にはない

・三宅

本当の緊急性があるSARSとかであれば動きやすいが…
何ができるかできないかを決めて、打ち出していくしかない

検討会を何度か開いて下ごしらえするのが普通

できたことを自慢げにいうのが、役人
できないことは黙っているのが、役人

大臣・政治家にはなす、であれば、役人も無責任に発言できる
局長レベルでは、錦の御旗は掲げないので、無責任に発言でいない

＜信友＞
既存のものを学ぶ、ではない
これからは、どう考えどう動くか、を感じ取ってもらいたかった

病院の統廃合
　別にそこにこだわらない方法もある

◆質問

「局長が、これが利用できる、で政治というものは動くのか？
　下から上がったものを発表するのが政治でないのか？」

→局長もいろいろある

「何が狙いだったのか、分かりにくい」

→リーダーシップを考えたかった
　リーダーは、行政にいるというむかしがあった

「意思決定
　このシミュレーションは、政治家とのやり取りをとっぱらっているので分かりにくい
　リーダーシップは、組織の理論
　与えられた権限の中で動けるもの
　ただ、認められた範囲の中で逃げるのか、前に進むのか、を判断する
　実際の局長も、きちんと打ち出し、下に指示を出す。」

→これから局長・役人はどう動くべきかとみなさんに考えてほしかった

「自分が局長であったらば、
　社説は、自然に出たわけではない
　論説員や解説員に知恵をつけて、社説に書いてもらう
　
　それを、『やっと出たか』と思いながら、動く」

「マスコミの現場
　現場で起きている事実を積み重ねて、物事を動かす
　局長の鶴の一声、というわけでなく、持ちつもたれつ、がある」

→様々な局長
　自分、予防接種訴訟で、国の代理人としてでた
　
　予防接種は、社会防御のためにブースター効果のある老人小児を狙う
　だから、連戦連敗だった
　それの知識をまとめて、動かした
　
「今回のケースは、ありうる
　実際にあった話
　
　岩手県　たらいまわしでなくなった事例
　社説をぱっとだして、小児の診療報酬がことしかわったという認識がある」

→三宅

　救急救命士法。ニュースの森の影響が大きかった
　　救急車で治療するパラメディカルについて毎日放送した。
　　議論が動いていった

　世論。なかなかつかめないから、マスコミを世論とみなし、力とみなし、動いている

「全国的な展開を、みなさん考えただろう
　地域医療計画。なぜ充実しないのか。
　地方の問題。地方によって特色が違う」
　
→病床規制からマンパワーの規制に変えたほうが、国民にきちんと医療を提供できる

「小児科医療　大したことなくても保健所に預けて、夜病院に行く
　『次の日仕事に行くために熱下げて頂戴』
　田舎であれば、老人が『水を飲ませておけばいい』とかですむ
　ニーズの地区による違い」

→大分の、黒字の小児医療
　数字でものごとをみた
　年収１０００万の医者を何人雇えるのか、地域住民・医師会と一緒に作り上げた

　それが、これからのやり方であるはず

「小児。カウンセリングなど考えていかないと」

「僻地医療」

→地域にあった保険をつくるべき

「数字を見る　それは大切
　千葉県　とおがね　糖尿病専門医を数えた　２人しかいなかった！
　糖尿病療養指導士を一生懸命育てている
　それでもたらないので、薬剤師を使っている
　
　最初は、壊疽の数を数え、潜在的な数をすべて出していた
　
　数字は、重要であることを実感した」

●矢作先生

２０分の中でどこに話を絞り、データを出すのか、難しかった…

本当は言いたかったこと。
昔は、開業医も含めて非常に良く働いていた
が、今は1/10の小児科医しか救急をしていない

平均年齢は、47→48にしかあがっていない

基本的に小児は、子供が減ったとしても件数は下がっていない

●信友先生

地域が主導でいくべき
カネがおりない、政策が降りてこない、はだめ
地域が数字をだせるように、システムを用意すべき
そのようなシステムを、国は用意するべき

●浜辺先生　墨東

お上がやっている全国一律の保険点数は、現場では問題になっている
「おらが地域の救急医療はこうしたいんだ」
で、地域医療を形作ってほしい。それが救急の形になっていくんだろう

●信友先生

感じて考えることを楽しんでください

投稿者: 小池 宙 日時: 14:47 | パーマリンク | トラックバック (0)

かなり、不完全燃焼な講義でした…
まあ、おいらが医学教育について口を開いたら爆弾発言多すぎるから、市村さんも俺を指名しなかったのかもな…

---------

1124　医学教育

●Inui先生

医学教育の中で、プロフェショナリズムを教育しているか、調査した
　コースとして講義しているところはすくなかったが、
　　講義の一環としてプロフェッションを教えているところはあった

これを教えることが必要要件とされている

プロとしての属性を測定するという分野でも…
すばらしい調査結果が！
　メディカルスクール学生中の行動で
　医療過誤訴訟をうけるかどうかを予測できる！

メディカルスクール時代に教授や学生とうまくコミュニケーションが取れないのであれば、医師になってもコミュニケーションはとれない
それが、訴訟につながる

アメリカで、専門医となるための専門機関がある
生涯学習をそのようなかたちで推進している

プロフェッショナルの価値観の推進も行っている

なぜ盛んにプロフェッショナリズムが取り扱われているのか？

これまではBiomedicalの医師が、癒す人としての位置を独占してきた
が、代替医療が、癒しの役割の一部を担うようになってきた

過去に、生物医学の分野は、技術者集団のギルド。制限があった
が、ナースの役割のように、医師による独占分野ではなくなってきた

社会医学の分野　生物医学が公益を担っていた
サービスを社会のために提供していると思われている

が、多くの人がはらうコストが高くなってきている
医師にそれだけお金をつぎ込むことに疑問が起きてきている

科学の繁栄
技術の繁栄
しかし、だからこその危険
ひととの関係という医学の基本も忘れてはいけない

専門的職業である医師
特別な高いステータスを求めている

しかし、
「プロフェッショナル」
は高いステータスを必ずしも意味していない
「対価を得る」という意味を持つだけだった時代もある

50年前は、
　高い教育水準・規制が少ない
　しかし、同業者で規制がある
という時代があった

最近は、分野に優れているというだけでプロフェッショナルと呼ばれるようになってきた

プロフェッショナルの意味が価値が、下がってきている
例）プロのペンキ屋・水道工などなど…

医学の内部でもプロについて議論されている
　知識・技能（コミュニケーションなど）・態度（他者を尊敬するなど）・献身的な態度（現場を離れても、公害などなど健康を向上させるための行動をする）

様々な調査
だが、なぜ見解がにてるのか？
目指しているもの（倫理）が似ているからでは？

医学の分野では、科学者として　「真実」に高い重要性を置く
→EBM　の重要視

しかし、それは理想
　現実には、uncertainty
　確率論の数字はでる。統計的調査によって。しかし、
　「自分の場合はどうなんでしょう？」とひとりの患者さんに言われたとき、
　やはり不確実
　　AのほうがBより85%の確率でいいとしても、
　　その患者が85%にはいるか15%に入るか分からない

現実には不確実性に悩んでいる。
なんとかバランスをとろうと苦労している

メディカルスクールで、
理想を教えながらも、現実とのバランスをなんとかとろうとしている
その不一致のなか、どのような教育をすればよいのか

状況についての調査
あまり良い結果が得られていないと出てきた…
高い意思ではいってきても、テストに受かるという最小限のことしか考えなくなる

オープンな、人助けをしたい、という考え方があっても、
教育を受けるうちに、冷淡な考え方に変わっていく

一生懸命ノートを最初はとっていても、
最後は、教師の態度・言動を見ている
現実とリアルとの間の隠されたカリキュラムを受けている

いくつかのメディカルスクールにて。
入学当時は利他的であっても、卒業時はシニカルに。
理想と現実が違うことをしって、そう変わっていく。

そこで、北米ではプロの価値観について大きく研究されている！
どのようにすれば冷笑的にならないのか。

できること。
学生に「どう感じたのか」問いかけること
　その答えに耳を傾ける
　議論をする

われわれの観点と、学生の観点は違うかもしれない
　それを、議論する

思慮深さも必要
患者と話すので5分しかとれない
しかし学生がこれをどのように捕らえるのか、きちんと認識しないといけない

二つの格言
「危害を及ぼすな」
「沈黙をするな」
　　人類学者によると、教えていることと違うことをしてしまうと
　　沈黙してしまうという研究。
　　たとえば患者と話している時間が短いことの説明をしていない

　こんなとき、きちんと説明しなければいけない！

患者さんとのコミュニケーションについての取り組み
　教師・患者・学生がそろったなかで、患者さんの意見も
　交えて議論をしたり

プロとい価値観を、
　学生もわれわれも持つための、努力

◆質問◆

●10数年前のアメリカの経験から。
アメリカの医師は非常にお金持ち。

保険に入っていない、非常にむずかしい手術を、医師はやらなかった
レジデントがやっていた

これは大問題！
お金と権力と尊敬を、一緒にはとれないという日本の文化
アメリカではその三つをとれる変な国
そんな中で、こんなことしても変なことになる

→同意する！
　貪欲・物欲　と　利他的、を対比させたのはその現実があるため。

　しかしすべてのDrではない
　プライマリーケア医はそうではない
　
　外科的Drは、高い収入が上位10%のみ。
　患者とコミュニケーションをとるDrの収入は少ない
　コミュニケーション技術に対価が払われないのが問題である

●日本では医学教育は地位が低い
理由：評価が難しい！

臨床であれば、症例数・術後評価
研究であれば、ペーパー

アメリカでは、どのように教師を評価している？
　教育専任の人員はいるのか？

→学生レポート、研修医レポートが、もっとも良い測定法だと思う
　測定方法の検証も行われている
　　同僚の教師による評価と、上の二つを比較した
　　その結果、三つは相関関係が高かった

　このような測定・評価を行っている大学では、評価の記録と
　科学的測定を行っている
　
　教師・臨床医、などの道の中で、
　効果的な仕事をしているのか？
　教育に使う材料も、評価されたものを使うようになってきている

　www.aamc.orgでも、教材について、教師に無料で提供されている

●西野先生　（亀田）

医学教育
　…卒後教育について話す

（略歴）
徳島大学　医局制度8年間　卒後研修
メイヨー　神経内科

向こうで大切なもの　「SELF」

strucured
equal
l
free

亀田
　87年からの卒後教育の歴史
　
＜アメリカ式卒後研修の導入＞

・アメリカ人指導医の導入
・アメリカで研修を受けた日本人指導医
・研修医の海外派遣

アメリカ人指導医導入の功罪

長：　教育専任の存在（医療ができないから）
　　　グローバルスタンダード
　　　指導医・プロとしてのロールモデル
　　　アメリカ留学希望者のメンター
　　　
短：　インパクトが研修医に限定
　　　コストがかかる

しかし、思わぬ効果

　92年からアメリカ人医師を導入したら、研修応募者の増加！！

アメリカで研修を受けた日本人医師

＋　（アメリカ人と同じ）
−　（アメリカ人と同じ）
　　日本育ちの医師からの排斥
　　　　…アメリカ帰りの多くの医師は実力を発揮していない

研修医の留学
　若い医者は感性が豊かなので、ほうりだすとインパクトが

「アメリカ式研修導入はプロとしての医師育成に役立つか？」

効果はあるが、限界もある
工夫が必要

人づくりには時間を要する！！！！
　　構造・研修の授けること

◆質問◆

●日本では研修医が過労で死亡
　遺族が勝った
　どちらも経験した西田先生からみて、アメリカでの対策は？
　
→過労度については、日米あまり差はない
　が、アメリカのほうがはやく手を打った
　
　週80時間までという制限（40時間でなく！）
　　それまで110時間働いていた

　亀田でも、現実には110時間くらい働いていると思う

●米国人医師の専門は？

→心臓血管・感染症・家庭医

●どんな観点で選んだ？

→応募があれば、とる

●排斥
　アメリカに行くこと事態がバイアスになると思うが。
　向こうでの教育が原因？
　具体的に何が合わなかった？

→個人の要素もある
　日本とアメリカでは治療アプローチが全然違う→関係悪くなる

●医局制度でも起きている問題なのか？

→そうだろう

●卒後研修でカンボジアに1ヶ月？
　プライマリケアもできない医者をおくっていいの？

→見学だけです

●日本の僻地に送っては？

●卒後研修が終わったあと、残らないだろう？
　亀田をでた先生いろいろ動いているだろう

→希望者は残る
　全員は残らない

　動くことは、いいことだ。

◆北村聖　（東大）

（プリント充実）

今、医学教育は大きく改革が進んでいる

＜一番かけているもの＞

「個人で考えることをしていない」
「教えられたことを吸収しているだけ」

◆質問

●患者さんを多様に診る視点がない
　ナラティブを医学教育にも
　　被害者や患者団体をいれることもしてきているが
　　患者全体像を学ぶ機会はこれから増えるのか

→たとば肝硬変などでも、個別性が必要

「最高の医療を」はまちがえ
「個々の患者に最適な医療を」が正しい

EBMを利用して、個人に対して対応していかないと

●最低限の知識を得てもらうために
　6年より多い時間を与えることは考えているか？

→8年10年にしたら…は研修の義務化がそのようなもの
　ただ、手を動かしながらでしか学べないものをかくじゅうかした

●教えれるひとはどれだけいるのか

→各大学が、一番熱意を持っている

●朝8時から一時間カンファレンスでて、4時までなんにもなかった
　しかも、行ってみたら講義がなかった…
　研究と臨床とでみなさんお忙しいので、なかなか教えてもらえない
　どうしたら教育の比重を上げられる？
　
→5年生は、ベッドサイドで教育を受ける
　教えるほうとしては、次から次へと学生がくる

　課題の適正化をチェックして、フリーな時間を多くすればいいのだけれど、
　システマティックでないから「ほっとかれた」になる

●理科3類の廃止をすべき！
　教養課程であれだけ遊ぶ、2年間何もしない
　これをなおせば東大はとてもよくなるだろう！

→理3は、対して努力しなくても医学部に入れる
　教養の2年間は、いかにうまく、やる気なくして潜り抜けていくか、だ。
　
　だが逆に、点数にきゅうきゅうとしているのも…

　教養学部改革
　理３は点数が悪いと落ちるシステムにした

　→した3人は落ちるシステムにした

◇偏差値高すぎる…

◆市村

卒前と卒後がオーバーラップして無駄なところがあるだろう
韓国より遅れている

●「医学教育のデザイン」
　文部科学省も、医療の専門家でもない
　足かせが…
　
　＜＜医学教育省＞＞を作ってもいいのではないか？

●産業界の部分でも、一般的にあると思う
　医学教育省だけつくってもいいのか？
　
　文部科学省と厚生労働省の連携があるべきでは？
　経済産業省も連携していくべきだと思う

●その考えは非常に良く分かる
　逆に、かんじゃさんの人権意識が高い
　学生が注射したくても、たいてい断られる
　
　ライセンスのありなしで、やれることが明らかに違う
　
　省庁が一元化することは…
　いずれにせよ、連絡をよくすることは大賛成

◆市村

　網と方法を覚えるべし
　
　…アメリカの医学教育では、責任をもって学生がかなりできる
　　考えてできる
　　
　日本では責任の問題が…
　能動的に動けない

　網を持たされてもなんのためにつかうのかわからない！！！

　生涯教育の姿勢を在学中に身につけられない
　
　
●医療の教育
　患者の権利のことは教えられている（ヘルシンキ宣言など）

　治験にエントリーされる患者さんから、相談される
　　エントリーするときに、医師の言葉がめちゃくちゃ

◆北村

　医師国家試験委員
　医療倫理の問題は出ている
　が、情けない…
　
　安楽死を扱っているのは、以下の森鴎外の小説のどれか？

　　…かなり問題

　講習会を聞かないと、臨床試験はできないことになっている
　若い先生はむしろ慎重すぎる

◆Inui

→インフォームドコンセントのあり方の問題
　理想と現実の違い
　
　これがおすすめです、と　Drが説得するという傾向
　学生時代にICをならっても、それは違うと思ってします
　
　教授陣は時間がないので説得に走るが、
　学生は、ICの重要性をわかっている
　学生がICをするという方法もあるだろう

◇医学教育における網と方法の選び方を間違えていないか？
　注射する、とかの「お医者さんごっこ」をしたがるのは、問題があると思う

投稿者: 小池 宙 日時: 14:43 | パーマリンク | トラックバック (0)

最近日記をサボっていました…
おとといのノートをアップしてみます。

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1117　病院と医師の質の評価

主な論点
・質の評価の目的
・だれが、なにを、どのように？
・国民の選択の方法は？
・開示方法は？

＜＜　長谷川先生　＞＞

4つのテーマのひとつが、「病院管理」

実習「選びます！　病院選びの本」

　立場によって、知りたい情報は違うはず
　「一般的な評価」はありえない

質問「病院の何を評価する？」

・心臓外科の評価を聞く
・人工関節を入れるときの感染症が2.5％　それが病院によってどう違うのか？
・「これだけできる」ではなくて「有害事象」「安全と質」を聞きたい
・標榜科目だけではむずかしいだろう
・器用さ　　手術の件数

・三宅
　　ハードや、評価しやすいもので評価してきた
　　が、本当であれば結果で見るべき
　　なので、プロセス、数を測ろうとしている
　　
　　それが、点数化されれば…
　　診断がついたら、どこに行けばいいのか、という判断材料がほしい

・朝日新聞
　　どんな医師、どんな実績、が患者の立場からはまったく分からない
　　「自分の病気を治せる先生がいるのかどうか」
　　をかなえたかった

・亀田先生　　経営者として
　　評価を小さく捕らえてはいけない
　　どんな評価をなんのために使うのか、を明確にしないと

具体的な疾患を、のとき、具体的な指標はあるのか？

・院内感染の率
　IVHの感染の率とか　知りたい　（プロの意見）

・患者本をつくる立場から
　骨髄腫であれば、それぞれのDrの経験
　しかしその情報は現存しない

…結局立場によって方針が違う

われわれは、「結果」がきになるの？「プロセス」が気になるの？

この数年間で、いろいろなランキング本がでた
プロの評価もいくつかある

病院を巡るステーキホルダー　

（→論点整理用スライド資料へ）

医療の質の概念も、固まっていない
　満足だけで評価しているころもあった
　
　長谷川は、「安全・良質・満足」そこからの<信頼>

●質問

●評価フォーマット
　患者さんは、マスメディアや本の影響をもっとも受ける
　こういった本について、専門家としてどう考えているのかしりたい

→自分は今日はアシスタント
　もう少し絞ってほしい

●手間のかけ方に、差が相当ある
　血液型占いに近いような、患者さんに迷惑なものもある

→患者さんは、細かい情報がほしい

●研究者として指標を開発しているが、
　その指標は開発されるべきだと思っている？
　
→作った人の立場によるだろう
　自分が作ったものは、評価機構のものだから、グループ内でとどめている

＜＜　埴岡先生　＞＞　客観的指標とはなにか？

かなりミクロにやるべきである

「患者の選択の視点」が重要
そこに役に立たなければ、役に立たないものであろう

具体例：急性骨髄性白血病

「どこにいけばいい？」「どうやってえらべばいい？」

…どこも同じ？
　なかなか分かりにくい情報ばかり…

「どこの成績がいいですか？」
⇒「はい、お教えしましょう
　　個別にあなたについての成功率はわかりませんが」

例：全米骨髄バンクの病院別成績係数

　…病院によって、かなり違かった
　
病院は4ゾーンに分類できる

　症例多くてよい
　少なくてよい
　少なくて悪い　　　⇒「行ってはいけない」
　Big　＆　Bad　player　⇒「やらせてはいけない！！」

　…質が変わればよくなるのでは？

　しかし！　個別の病気では、
　　ランキング本によって、評価がぜんぜん違う！

　患者は、「一般の病気」にはかからない
　　「個別の病気」にかかる

で、日本では？
病院別の骨髄移植件数も分からなかった
「そんなもの出したらたいへんなことになる」とDr思っていたが、
出してみたら当たり前に。
　　学会重鎮は怖がっていたが、アンケートしてみたらOKだった

ただ、4件とか3件とかしていないところで、統計的に意味はある？
…下手にやるより、施設に集めたほうがいいのでは？

　　　BBpleyerもいるが

　退場させないといけない！！
　
　数だけで評価していいのか？　質を評価しなければいけないのではないか？

例２）肺がん
　やはり違いがあるようだ

　「先頭集団をつくって、みなが追いつこうと努力する」
　ような状況が必要では？

　下のグループの底上げをすることで、数万人が助かるのでは？

計測と開示
　8割はOK　2割は強烈な反発
　
（理由）
　意味のない数字
　患者選択を生む
　特定の病院へ集中
　　　などなど…

埴岡　　技術・満足・機能　でやった
　が、連関が全然なかった…

技術と患者満足は相関しない！！
　優しくて、腕の悪い病院に患者さんはいきがち！

　結果がなんぼ！！！

何が医療の質を「保障」するのか？
外形でなく、実質で評価しないと

で、ランキング本
　具体的な患者さんには役に立つのか？

理想のランキング

　疾病別
　4つの軸
　アウトカム重視　　などなど

患者がプッシュし、
　誰かが編集し
　　患者に届ける、という役割が必要だろう

　　☆医療を動かす！！
　　
　　　　理想の病院ランキングプロジェクトを　ここで！

質問

●ナショナルセンターは、ものすごくお金が投じられた
　みんなだまされている
　が、虎ノ門に、がんセンターから、
　　腎臓・呼吸器、などなどが悪いものが、うちでは処理できないと
　　みんな流されてくる
　患者選択をしている

→ターミナルケア
　などなどをきちんと評価しないと
　総合センターを併設しているかどうかなど、評価すべきだと思う

　4000人のDrに聞いてみても、がんセンターがいいと言っていた
　とくに理由はないだろうが

●アメリカの例は、質はどう評価した？

→症例ごとにオッズ（リスクで）をつけた

●気をつけるべき
　大きなセンターは、悪い症例が集まる傾向あるから、気をつけないと
　
　あと、症例が少ないと、どうしても統計が取れないので、優劣いえない

→症例を集めてしまえば、統計が取れないような状況はなくなるのでは？

＜＜　亀田先生　＞＞

医療者の立場からのコメント

3日前、瀬戸山先生から、このコースは非常に大変だと聞いていた

・評価本
　　何番になるのかも、何をもって評価されるのかも、まったく分からない

　初期にアンケートだけ、ということもあった
　アンケートを出すと、のられちゃう
　
　答えないことがあった
　そうすると、当然載らなかった
　そしたら、銀行から電話が来た…
　　なにがあっても、アンケートに答えなければいけない現状

現実に、病院全体としてデータをどこまでつかんでいるのか？

亀田の例
　指標にしたがって記入している
　が、レトロスペクティブにデータを評価できる病院はひとつもない
　データウェアハウス、統一していかないと
　それにそって、自分たちもデータを集めたい

評価
　学会レベル　医師　「専門医」すでにさまざまな評価がされている

　しかし、制度とまったく連携していない
　
　いらない規制はたくさんあるのに、必要な規制がない！
　
　なぜか
　医療者に都合のいい指標であったからだ
　
例：情報公開と言いながら…
　誇大広告は、病院でなくても別に犯罪。
　なのに、麻酔科医が一人もいなくても手術できてしまう日本
　NICUなくても異常分娩できちゃう日本
　
　臨床していなくても、開業できてしまう

　研修医マッチング
　　　大学の状況と市中病院の状況が一変した
　　制度と結びつけば、大きくかわる！！！
　　
　　未熟であっても、急速に変わりうる！

学会の評価
　いろいろ文句はあるが、
　安全性を考えたとき、
　専門医がいなければ、危ない！
　
まとめ
　そういった構造の部分、きちんとすべきでは
　学会の認めた専門医
　利用すべき！
　
　　アウトカムは、どうせきちんとしたものはとれない
　　まずは構造からだ

医療評価機構も、プロバイダーからうまれたもの
日本の風土にあったものになっているはず

主役を入れ替えて一から考えるはず

評価システム
　いろいろ病院の中で行っている

医療機関と患者様が、同じ方向を向くべき
win-winの関係であるべき

自分、二日間コーチングの研修を受けた
　亀田ではコーチングを導入している
　モチベーションが下がれば、患者様に迷惑がかかる！

評価本
　減点法はやめてほしい
　　　病院のモチベーションがさがる
　評価は成長のためにある
　　　病院の成長は、社会にとっていいものになる
　加点法のような形を入れて、切磋琢磨ができれば。

→スライド資料へ

DPC
　データ収集と比較の鍵にこれからなりうる
　まだまだ未熟ではあるが

社会の成長のための評価にしてほしい

1117　ディスカッション

●埴岡へ
　病院という箱
　医師個人のスキル
　　それらをどういう基準で判断できるか
　　安全や質を測ることが必要
　　どう質を？

→（埴岡）
　専門医制度、大切だと思うが、悲観的
　内部事情があるから　
　
　例　癌の専門医　郵送のテスト
　　症例数も制限なし
　　質を高めることができていない

　「その制度にしたら私は専門医をとれない」
　「救済します」
　というやり取りが…
　
　今の学会のリーダーシップと　医師の質では無理だろう

→（長谷川）
　学会は、いままで研究発表の場だった
　しかし、その領域における社会的責任を持ちつつある
　
　これから専門医は見直されると思う

　アメリカでは、医師が病院に所属していないから
　なかなか質を測るのが難しい
　　しかし、術後のケアは病院
　　二つを分けるためには、かなりのボリュームが必要
　
　たとえば、ある病院は300人が複数の病院をまたがっていたし

　でも、日本の場合は病院で判断していいのでは？

●名医を評価してくれ、といわれる
　世間にある名医本はどうなの？

→埴岡
　　たとえば、骨髄移植
　　患者団体と付き合いがあると、かなり紹介がおこなわれがち
　　それは、よくもわるくもある
　　進めている人が対して根拠がなかったりする
　　結果も実績も分からない

→長谷川
　　自分は否定的
　　今は、チームで医療ができるのだ
　　　医師だけの評判は危険
　　個人をどう評価するのは、なかなか難しい
　　医師と患者には、相性がある

→亀田
　　医療は一人でやる時代ではない
　　科別・疾患別データが究極のデータになるだろう
　　病院、というよりもその二つ、DPCの成績、がいいだろう

●広告の規制
　　PRなどができるようになったら、医師病院はどう対応する？

●評価を分かりやすくして、患者さんにも分かりやすくすべきでは？

→埴岡
　患者団体も、自分たちでアンケートをとるなど努力するべき
　ランキング本についても読者が努力するべき
　データ集積・加工機能
　　　重要になるはず
　上からランキングを出しても、もっと深い情報にするための
　コミュニケーションが。
　　win-winはそこから生まれる

→亀田
　どんなデータを患者様にだせばいいのか？
　参加型にするためには
　読み取れるかは別として　生データが重要
　患者様にがんばっていただくことが大切
　
　今、フォーマなどで見れたり書き込めたり、としている
　それをどう利用できるかは患者様の問題
　
　日本は、極端に中央集権化されているから、本来はデータは集まりやすい

　
　忙しい中データを集めているのに、活用されないデータ
　なんで開示しないの？
　「そんなことしたらたいへんだ」という
　だったらとらなきゃいいじゃん！
　
　あるデータを、主役の視点でどう使うか、
　考えるのはすぐにでも始められるだろう

●患者団体がもっと加工していくべきだという話があったが、
　患者団体でそのような活動は、できているのか？

→ユニークフェイス
　プライバシー情報がもれることを恐れている
　会として、病院別満足度調査は手がけていない
　大学のような第3者を入れていきたい
　
　それだけ、情報がもれるという心配が、先立っている
　（会員の8割が女性）
　
　メイクアップについては、
　医療のような侵襲行為がないので
　噂話でもしゃべっていたのでうまく取れた
　
　疾患別　に　心理的バリアー

→長谷川
　どんな視点が知りたいのか
　一般論でない評価を考える時代になってきたのでは？
　多分パターンができるはず

●医療機関から情報を集めるインセンティブのつけ方
　感染率5%の病院が、情報をだすのか？

●評価にはお金がかかる
　日本ではどうやったらいいのか？
　アメリカではどうなのか？

→アメリカではがんの認定病院が厳密にある
　なっていなければくっていけない
　評価される

　データをとるインセンティブは、保険点数につけるべき

→亀田
　現実には、治療法もすごい勢いで変わっている
　後で評価したいということが
　
　能動脈瘤
　　　日本ではクリッピング
　　　ヨーロッパ・アメリカではコイリング
　
　フレキシブルさが求められる
　評価もフレキシブルでなければいけない
　
　情報開示も点数に含むようにすれば
　
　プライバシーについてはガイドラインがでた
　　属性情報をはずせば呈示していいとなった

→長谷川
　情報はカネがかかる
　日本では、アウトカムの情報をとることを始めに考えていないので
　カネがかかる
　
　が、はじめから情報があがるようにしておけば、自然と集まるはず
　
　日本の今のITは、昔の指針でまとまっている
　だから、カネがかかる
　
　ビジネスモデル
　　そういった情報を誰がカネを出すのか
　　集めた情報を売れるようにならないか
　　
　　質・満足度は市場にまかせる

　行政モデル
　　安全は、行政が管理して

●スタート地点の違い
　例）がん治療
　　EBMにもとづいていれば、評価はいっしょでいいだろう
　　しかし、そうでないときに結果だけでみていいのか

●治験・臨床試験
　なぜこれだけ日本ではやりにくいのか
　治験が評価されない
　医療機関が必死でやるインセンティブは？

　スタートをそろえずにアウトカムだけでやっていいのか

→長谷川
　婦人科のグループ　がまずやった
　　5年生存率をしらべた
　　ばらつきを証明した
　
　その次、なんでばらついているのか調べた
　　結論→治療方法がばらばらだった

　今、セカンドベース
　　全員を同じプロトコールにした

　「スタンダードでないから評価して
　　スタンダードに持ち込むべきでは」

●医療の質の評価の本当の目的は、
　「医療と医学の質を上げること」
　人間はみんな病気で死ぬ
　医師にフィードバックをかける軸は大切

　CPC　剖検の件数
　　　　病理所見　医者同士が検討しあう件数
　　医療者と患者の関係がしっかりなければできないものであるし、
　　いい評価軸になるだろう

→亀田
　剖検は、以前と比べると、
　　画像診断があまりにも発達した
　　手術すると剖検の医学的な意義がへった
　
　「そんなことしていいの？」
　「もっとナチュラルでいいのでは？」

　モタリティカレンダー
　　たしかに大切
　
　モビリティカンファレンス
　　やりたい！！　本当に大切
　　が、日本ではディスカッションがへたなので、
　　怒鳴りあい、罵倒しあいになる
　　チェアマンが必要
　　これができるのは、すごい病院

→長谷川
　ファースト
　セカンド
　サード　：　自分自身の診療行為をハーバードの医者が評価した
　　　　　　外科学会に評価を頼まれた（1910年代）
　　　　　　M&Mが重要とされた

　　近代病院は、非常にあたらしい！
　　1910に初めてできたもの
　　
　　自分自身をチェックして、評価する近代病院は、いまだ日本にはない

→埴岡
　B&Bプレーヤーがいる可能性を、真剣に考えないといけない
　どうやって考えていくのか？
　　患者も、医療者も…
　　よいものをよくしていかないと…
　　
　医療界は、モニターされていないところがある
　自分たちがうまくいっているのかうまくいっていないのか、分かっていない
　
　抽出できるように動いていくことが、大切
　数だけで測ることは、ある意味罪作り

→長谷川

　ただ、癌は難しい…
　5年前の話をしなければいけない
　しょうがなくボリュームでやるしかにないでは？

→埴岡

　前にうまかった人が下手になる可能性はないのでは？
　
→長谷川

　勉強しなくて質がさがることもありうる

　当面の評価は、なかなか難しい

→埴岡

　上から線引きは難しくても、
　モニターはしていきたい

→亀田

　日本では、科・疾患　別に評価はするべき
　が、チーム・医師ががらりと変わることはある
　
　亀田はど田舎にある
　COE
　チームごと作り変えることある
　それを分かりようにするのが、自分の仕事

→長谷川

　プロセスのインジケータ
　
→埴岡

　癌も1年・2年という治療率が逆転することはない
　
　日本はもしかすると、
　成績を出し合うことで、
　ローコストな医療ができるようになるのでは？

　質を測って伝えるようにしたい

→長谷川

　日本は、他の産業界では世界一の品質管理の国
　もっとも文句いうからだ
　
　だが、医療の質にはなぜ文句をいえなかったのか？
　世界でもっとも知的な国
　
　アメリカでは、字を書いても理解してくれないから、たいへん…
　
　ホームレスが新聞を読んでいてびっくりする外国のジャーナリスト
　なんでこんな状態なの？

　→【軍人医学】
　　民族レベルでの刷り込み
　　
　　しかし、そういった人がそろそろ「リタイア」される
　　カスタマーが変わっていく
　　今と違う関係が、医療におこるだろう
　　今、用意しないといけない段階にあるだろう
　　
　　横市をきっかけにこれだけ変わったのは、そんな状態があるだけだ

→埴岡
　データをどう加工するかは、
　患者団体・マスコミがつくっていくべき

ランキングを作った人からの、これからの課題

◆週刊朝日

なぜマスコミがランキング本をつくったのか？

自分も三つの立場
　大学病院の看護師
　家に患者がいる
　記者である

統一見解がない！
　ラインをかえるのが朝であったり…（ひとをころすよ！）

病院には違いがある、という基本概念を数で表すことをしたかった

症例数は、まず、の一歩であった
次に、5年生存率をだしたい

患者は、5年生きればそれでいいのか？
どうやって治療をうけたけっか、人生をまっとうできたのかという
声が、患者さんからあがらなかったのが以外だった

医者に、
医学的根拠の前に、客観的指標があるのか？

大腸癌の手術数
　「ポリープといっしょの数しかないよ」
　という病院
　「手術数は7位だけれどレベルは1位だよ」
　という病院

バイパス術
　人工心肺つかってプラス200例

症例数を集めるだけでも、それくらい難しい…

ランキングは将来的にはなくなるのがベスト
それぞれの立場から出すべき

◆渡辺

質を評価したいが、マスコミでは数が限界
統一がないから…
「正しく正確な情報」はむずかしい
学会にがんばってほしい

症例数は、一歩
データで評価しようという風穴

しかし、病院総合力で最後には考えたい

ケア力
　看護力
　それをなんとか出したい

◆福島

ランキングがはやっていないころに、手術数を調べた
先生から強い反発
カルテをひっくりかえさないとわからない、
IT化がこれだけ進んでいるのに…

標準治療についてもきちんと見ていきたい

◆前村

ランキングでなく、実態調査が大切である
スタートは個別性
しかし、共通なものを明らかにすべき

ふつうのマーケットであれば、市民が選ぶのだが…

公的保険でやっていくのであれば…

新聞では限界があるので、しょうがなく、分かりやすくしている

日経さんだったらきちんと実態をだそう、と少しずつ変わっている…

まとめ
4つのスタークホルダーがいるここで、何が生まれるのかをこれから考えてみたい

投稿者: 小池 宙 日時: 14:30 | パーマリンク | トラックバック (0)

最近現場に出て、医学ってやっぱおもしろいなあ、と思いつつ、勉強しきれない日々が続いています…
まあともかく。

東大の講座、今日は女性外来と老年科が話の主でした。
ノートを日記に貼り付けてみることにします。

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1027第4回

◆天野恵子先生　「女性のヘルスケアにおける新しい視点」

「性差」
戦後、感染症対策が重要だった
→下水道・薬

　…結核を治すために医者になったのに、なったときは過去のものに
　→循環器に

・ガン
　どんどん進歩している

・生活習慣病

などなど

・分岐
　小児
　老年
　産婦人科…妊娠・出産を経験している女性
　　　高齢女性は範囲外

　→高齢者の女性は独特であるとみなさないと、医療が無駄になる？

例）
　心筋梗塞：男性の死亡率は低下しているのに、女性の死亡率は上がっていた…
　　閉経前の女性にはまず起こらない
　　閉経後は、急速に動脈硬化進む　70歳で女性男性はほぼ同じものに
　　

　なぜ男性の死亡率が高い？
　　…ガンの発生率が非常に高いから
　　　心筋梗塞・自殺・事故　も。
　　　この4つで、５０〜６０代で、圧倒的に多数が死ぬから、平均寿命が下がる

　　　　⇒男性の治療に入る必要がある！！！

・アメリカ
　更年期女性のQOLを媚や化す疾患の研究　　　800億円
　　HRT
　　サプリメント
　　ダイエット、などなどなど

　HRTは心疾患に予防効果がなかった…
　
　　（これがもっとも大きな効果だったといわれている）
　　アメリカは、死因の第一位が心疾患だから

ではこれからどうするべき？
　evidenceがなければ教育できない…
　（今のデータは欧米のものばかり）
　⇒（医療提供者の意見）　まずは、evidence

　そして、既存の医療従事者の専門教育
　
　例：東大は、細切れの内科から、総合内科に変身した
　　昔、なんでもできた
　　ちょっと前、研修が終わってすぐに専門にはいり、かたわな医者に育った
　「内科医」として、あたまから足先までとりあえず見れるべき
　　　…天野先生はそこに、教え込んでいる

　患者さんたちへの教育
　　たいせつ
　　そのためにはマスコミが動く必要がある

ではどうすべき？
・患者が選ぶべき

　医療のすべては、医師の質！！

　例：患者満足度調査
　　　もっとも興味があったのは、医師の質

2万人を対象にした疫学調査
　→その方たちを検診
　→今、毎年フォローアップ　　＜＜evidence！＞＞

患者さん
15の保健所の女医・保健師のセミナー　年4回
　その女医・保健師が、地域に年4回のセミナー

　…コメディカルが地域を教育するべき　だから彼らを教育するべき

●日本の医療は、3時間待ち3分診療と揶揄されてきた
　　女性外来は、一ヶ月待ちの30分診療…
　　30分、話せなかった悩みをじっくり聞いてくれるのが受ける理由だろう
　　
　　半分くらいは、電話相談で納得する、例。

→30分の初診が、はやる理由
　着てもらう前に電話相談うける。それで半分納得する。
　
　自分たちは内科医だけだから、地域のマップを提供している。

　若い先生は、30分以上受けてしまう状況がある…
　　まじめにやればやるほど鬱になる　それを乗り越えつつある
　　
　　だが、一番の問題は、それをやろうと動く女医がいない！
　
　カウンセリングには、コメデカルも重要

●30分医療は、自由診療？　保険診療？

→30分診療で成功している病院は、規模としては大きくないもの
　とおがねは、２００床で有名だから、黒字
　
　大学病院は、女医をあつめることが可能
　
　しかし、個人でやるときは、自由診療にしないと難しいだろう…

●女性医師の、女性専用外来なり手がいないのは、なぜ？
●どうやればこの分野の女医ふやせる？

→総合診療的にならなければいけないことが、大変
　専門医の傍ら、女性外来は、むずかしい
　勉強が、大変
　
　最初からトータルで患者を診る教育を受けていたら、何の苦もないのに…
　システムを変えないと！
　　　…東大も変わったので、ほかもこれから変わっていくだろうが

●時間をかけて、トータルに見てもらえる、ことが大切
　であれば、総合診療部的にみる場所があって、
　女性がやっているのか男性がやっているのか、明示されていればいいのでは？

→理想だが、まだ難しい
　今の若手では、女医がやっと３割くらいになった
　その人たちが育てばそんな配置も可能になる？

　「女性外来」は、女医を配置している、と分かりやすい
　まだ少ない女医が集まっていると示す手段。　これは仮の手段である

●女性外来　全国各地にたくさんできている
　が、教授にいわれてしかたなく…というところもある
　質のばらつきはどうする？

→多くは、国公立病院、大学病院
　国立病院は、ポリシーをもって行っている
　大学病院は、研究・教育を考えているが、ポリシーをやはり持っている
　
　県立・市町村立　…議会できまったから、とやっているのが、一番の問題

◆大内先生「置き去りにされた高齢者医療？」
　　　…誰もがその重要性と必要性を認識しているのに恵まれない医療

・高齢者は驚異的な勢いで増加している
　（少子化が進んでいる）

・老年期の区分
　老年前期　…65〜74歳　　←ここまでは元気
　老年後期　…75〜89歳　　←ここからが問題…
　超高齢期　…90歳以上

・日本は、後期高齢者人口が大きく伸びている！

＜問題＞
・高齢者の医療をどう発展させるか？
・介護をどうするか？

・高齢者の医療は臓器別には解決できない
　が、
　医療関係者も国民も、それを理解していない！
　　　それが高齢者医療の発展を阻害している

キーワード：
　「疾患の予防」　　　　一度かかると、完治が難しい
　「機能障害を有する高齢者の介護」

　高齢者医療を担う次世代をどう育てるか？

高齢者の疾患；
　動脈硬化
　ガン
　感染症
　痴呆
　骨粗鬆症

　　…下の二つは、高齢化がでてくる少し前まで問題にもなってなかった
　　　また、致命的にならないという特徴がある！
　　　　が、本人・家族のQOLを極めて低下させる！

『CGA』　comprehensive geriatric assesment
　高齢者の総合機能評価

　　…食事・電話・痴呆・欝、などなどを評価する

総合評価病棟（CGA）入院中の流れ
　　各専門家が集まって、組織的に治療する　チーム医療

例：高齢者の心不全
　入退院を繰り返し、コスト高い
　家族の負担も大きい
　
　CGAは、急性期の終わりから、慢性期に入る在宅にいかにもって行くか、を考える
　行うことによって、医療コストが半分に

　コストが上がる誘引を、多職種が関わることで、防ぐ

・予防
　骨量現象の多様性
　予防するために、若い人に伝える
　「老年医学は、生まれてからすぐ始まる」

・遺伝子多型性を用いた解明
　予防につながる
　　…差別につながる可能性ある？

例：肺炎にならないようにするために、どうする？
→毎食後に、口腔ケアをする
　　食後5分、一日三回
　　死亡率、半分に！！

　知的機能の低下も、すこし押さえていた！

・日本、医療費を削ろうと躍起になっている
　医療の質を上げて、医療費を下げよう！
　　evidenceを増やさないと…

・医療と福祉の共同作業

　若いころは、「無病息災」
　お年寄り　完全治癒が難しく　「一病息災」
　
　介護ニーズと医療ニーズは、実は比例する
　別個にすべきものではない

→高齢者の退院支援
　　　病院全体で取り組む！

　なぜ東大がそれをやるように？
　・高齢社会の到来と疾病構造の変化
　　社会的入院の増加
　　　→円滑な早期退院と幸福な退院後療養生活の確保
　・病院機能の分化・明確化
　　　→資源の確保
　　　　　　　　　　　　　　など

→在院日数が15日短縮！
　退院後の患者・家族の不安が減った

・日本の高齢者医療の研究、教育体制は？

・公的な高齢者専門の病院・研究所
　日本に二つだけ！
　
　　東京都老人医療センター
　　東京都老人総合研究所（1972）
　
　　国立長寿医療センター（名古屋　1995〜　　今年改名）

「Successful aging」

ポイント
・どうすれば高齢者医療進められるか？
・ガイドライン…　　evidenceがない
・地域
・教育研究期間の拡充
・国民の認識　臓器別
・介護保険　　…自立度を下げている例がある
・医療費
　　適正レベルはある？
・メディア
　　間違った報道が非常に多い…

●CGAは、理想的だとおもう
　が、小さい病院でそれをやると、大変だと思う…
　東大では、汎用性のあるモデルを研究している？

→マンパワーがかかるのが、CGAの特徴
　しかし、ばらばらに行われていたことをまとめるだけ。

　しかしやはり、インセンティブも必要
　　NET effectとして効果がでれば…

●老年科　素敵な医者に出会ったことがない

→今までの老年医学の切り口は、65歳を境に分けていた　怠慢だった
　老年科医が、総合的に判断して、専門的なことは紹介でやっていくべき

●予防
　インセンティブはつく？
　保険予防適応がつくべきものはある？

→口腔ケアは、インセンティブつくだろう
　退院ケアにも

　高血圧とか高コレステロールとか、予防治療はいくつかある
　そのような形で予防は入れられるだろう

●生命倫理
　抗がん剤治療　厳しい副作用　合併症もある
　厳しい治療選択
　
　高齢者は、死んでいく存在でもある。どう思っているか？

→「お年寄りの病気は治療する必要はないのか？」
　ではなく
　「回復の可能性があるのか？」
　が重要になるべき
　だめなら、縮小医療をするべきだ
　が、コンセンサスができていない

●コスト
　老年医学はコストを上げるとおもう

→コストがかからないようにするにはどうするべきか、を議論するべき
　賢い医療費の削減は、できるはず
　だが、そいうった視点、今までなかった　evidence増やすべき

●東大でのケーススタディが全国にひろまるとは思えない
　どうすれば、全国で調査できるか？

→30強の大学で集まって、全国展開できるような試みをしている

●最終的には死をどうとらえるか、議論は大切だろう

→そういった教育・議論はされていない…
　東大でCOEで、文学部が死生学を勉強している

●Evidene不足
　なぜ？？

→（天野）
厚生労働省に、医療政策を考え直してもらわないといけない…

日本で世界に誇るスタディ
4000人…　NIHがお金をだしてくれたから、やれた
日本のお金で研究できない…
国だけでなく、企業もお金を出すべき（アメリカは、募金など資金が集まる）

しかし今、着実に研究が進んでいる

しかし、女性医療は学会ができていないので、まだまだ。
　共通のプログラムでデータを集め始めた

→（大内）
お金が、日本では足りない

そういった研究は、ラットを使った実験よりも下のものと思われていた
できる論文の数も違う
だが、やはり、進みつつある

●自身の経験から、ポイントを最後に一言

（天野）
自分が性差医療をできたのは、ラッキーな偶然
自分が選んだ循環器科医
　性差が世界でもっとも分かっている分野
　医者の中でも新し物好き　大学でも、人が集まりやすい

医者が教育を受け、育たないと、どんな医療も育たない
　食いついてくれたのが、よかった

知事と天野先生の繋がりをつくってくれた先生がいた
　さらに、その後に知事になってくれた

国も、県も、動いた
evidenceが必要と、疫学研究もすすみ…

しかし、千葉だけの動きにとどまっている
　本当に必要なんだ、という動きを作らないと…

投稿者: 小池 宙 日時: 03:53 | パーマリンク | トラックバック (0)

ぼくらのサークル『I cube』のコミュニケーション能力養成講座第2回、『書くということ』だった。

例によって、ノートをはりつけます。

打ち切れてない場所もあるけれど…

-----------

I cube〜夢の病院プロジェクト〜

《コミュニケーション能力養成講座第２回》

宇都　俊克先生　

■議題　「書く」ということ

●宇都先生●

企画書のポイント：5W1H

　いつ、どこ、だれ、なに、どちらの、どのように・どうやって

　　短く、ポイントをつかむ！！！

一番重要なもの　⇒【How】！

　　　目標が明確でなければ、企画書、報告書にならない

Q：具体と抽象　どちらがわかりやすい？

A：具体。先が見える。

　　　それに向かって進んでいけばよくなる

　　　「一人十色」⇒具体的に分かるものを表現しなければ、分からない

　　　一文字、でもいい！

　難しい言葉

　　あたまいい、と思われる？　→×

　　「具体的でわかりやすい」がポイント

　cf）履歴書も同じ

　　　　抽象的なことを書いたとしても、担当者は分からない

　　　　具体的なことを並べると、ぴんとくる

具体例：就職活動

　　具体例や数字で、やったことを表現するようにした

　今は、就職協定（7/1から会社まわり　という法律）がなくなった

　それ以前から就職活動始めていたから　　企業に自由に、と1997に始まった

　就職活動で、自分をどうすればアピールできるか、考えた

　　　ものにたとえた

　　　「ゴム」でたとえた（細く、でも伸びる　…根性）

　自分をたとえるとどういう人間かと聞いたら、

　　「かきくけこ人間」と表現した学生がいた

例：やまもと

　　「羊」…温和なイメージ

　cf)3ヶ月がんばることが、いいイメージをつくる！

�A＜絶対的な柱をつくる＞　…必ず、はずせない、柱がある

・例；

赤ワイン：ライト（例：ボジョレー）

　　　　　ミディアム（例：ブルゴーニュ）

　　　　　フルボディ（果実実があって豊か）

白ワイン：味覚が中心になる　醸造方法が違うから

　　　　　　甘口・辛口、など

　味を知っている人は、品種などの情報からお客自身で商品を選んでくれる

　が、知らないお客さんは、味も書かなければ分からない

「素人」「玄人」だれにでもぜったい分かるような柱を

例：コンビニ

　　「24時間経営で、一個でも気軽に買える」

�B＜表現方法＞

　1)プラスのイメージを抱ける言葉

　　　物事は両面から表現できる

　　　　プラスで自分を表現すると、よく思ってもらえる

　　　　もちろん、自信過剰、と思われてしまったら問題があるが

　2)コンパクトにまとめる

　　　長い文章では、ポイントがつかめない　読み手も読みたくなくなる

　　　箇条書きがベター

　　例：長島監督が、最終解説に呼ばれない理由（句読点がない）

　3)「図」をつかう　「空欄」をつくる

　　　「なぜこの図が入っているんだろう？」と考えることによって、分かりやすくなる　興味もそそる

　例：一ヶ月の売り上げ　90万、とかくよりも、グラフで一日ごとの売り上げが書かれていたほうがいい。

�C＜報告書＞

例：イタリアンワインフェアー売上報告書　→資料

ポイント：

　1)結果の報告　：「なぜ悪かったのか、書く」

　　　例：雨の日は、客数が5%くらい減る…

　　　　　店も滑って危ないし、客も元気がなくなって購買意欲が減る

　2)理由　　　　：

　　　例：低価格をそろえずぎると…利益が出にくくなる　

　　　　　　　　　　　　　　　　　本数を売らないといけない

　　　　　同じ味をそろえすぎると…

　3)対応策　　　：これを考えられなかったら、企画書・報告書は意味がない

　　　例：Icubeはいろいろ企画を作っているので、

　　　　　　　問題解決能力（どうやったらいいんだろう）

　　　　　　　原因究明能力（なにがわるかったんだろう）

　　　　　この二つの能力が、ぜったいに重要！！！

　　　　　これらが、今の会社はない！！

　　　　　　　参考文献『the　Goal』

　どのようにしたら、消費者に興味を持っていただけるか

　　「マーケットイン」

　消費者の目から物を作るのではなく、企業の側から考えるのがほとんど

　　「マーケットアウト」

　　例：麒麟麦酒　：ラガー　企業の理論で作ったら、売れなかった…

　　　　　生とラガーという似たような味がぶつかった

　　　　　淡麗を、つくって、タレントを使い、イメージ回復…

　　　タレントをまずはじめに使った例　「アサヒ」スーパードライ

　　　　消費者二百万人の言葉を集めた！

　　　　　→短期間で一億ケースをうった！

　　　　　ラガーは濃かった

　　　　　すっきりっとした辛口をイメージしたら、どの料理にもあった

　　　　　200万人・お互いに歩み寄って、いい商品がつくれた

「書くことによって、いかに表現力が発揮されるか」

●後半、グループワーク

　10個ほど、表現を考えてみる

　5人　１グループで

　どんな表現をしたら、それが魅力的に見えるか？

＜発表＞

「お」チーム

・日本：東洋の繁栄日本、大都会東京、…

　　豊かな自然とミステリアスな年が、あなたをお待ちしています

・アメリカ：　？

・フランス：芸術や、ファッションのセンスに優れ、世界各国から注目を浴びる

　　パリの街をあるいたら、あなたもパリジェンヌ　私もパリジェンヌ

・東京：109とラフォーレがある、最先端の年

・ディズニー：子供の夢-　…

・長島：自然体でスーパースター

　　　停滞する日本にメイクドラマーだ！

　などなど

「あ」チーム

・日本：いつもでも新しい世

・アメリカ：歴史は浅いが世界の中心となる大国。その理由は、自由です。

・フランス：高貴で上品な国

・東京：24時間眠らない街。日本の中心で人が集まる

・京都：

・大阪：元気で笑っておいしい食い倒れのまち、大阪

・お台場：多目的都市開発地

　　　（情報発信地であり、デートスポット

・ディズニー：大人もこどもも楽しめる夢の国

・アテネオリンピック：

・長島：

「え」チーム

・日本：アジアの経済の中心。　　　　…

・アメリカ：そびえたつビル群から　…

・フランス：

・東京：

・京都：日本の歴史と伝統の街　…

・大阪：

・

「う」チーム

・

「い」チーム

宇都

　「デザートが印象に残った」

☆なぜ、グループ発表してもらったのか

１）考え方の違う人間が集まることで、新しい考え方が生まれる

　　＝三人寄れば文殊の知恵

２）第一回のテーマ、『聴く』を理解していますか？

　　　…相手を肯定するということ

３）同じテーマでも、見方・考え方によって表現が変わる

　　　…体言どめしたり、です・ますでとめたり

４）まったく知らない人に興味を抱かせるにはどうしたらよいか？

　　→360度から見る視点の大切さ

１．日本・フランス・アメリカ

２．東京・京都・大阪

３．ディズニーランド・東京

４．アテネオリンピック

５．長嶋茂雄

１，２，３は、＜比較＞をイメージした

　並べるからこそ、具体的なものがイメージできると思った

　（英語の比較級）

　　例；東京タワー、金閣寺、など

４．日本人の中でも感動した人が多かったと思ったので、

　それを表現してもらいたかった

５．長嶋は、誰でもわかっているから

　（ReFLESH・こいけちゅう・Icubeも入れたのだが…）

＜牧野＞

意外と、かけないもの

知識を蓄えることと、表現することはイコールではない

「メールを使うと漢字を忘れる」

毎日、一行でも書こう

●企画のポイント「独創性」

　言葉のイメージ：

　　　新しい、説得力がある、論理的

　　　オリジナリティ、→効果（魅力的・ひきつける）

　　　（周りの意見を聞いて合わせるのは、独創性ない

　　　　→　一人でやる　話しを聞かない　独特、ユニーク

　　ポイント：『創る』

　　　　他を取り込む

　　　　　他人が　『気付いていないこと』

　　　　　　　　　『行わないこと』

　　　　　　　　　『行えないこと』

　　　　　これらを盛り込んでいるもの！

　　みんな同じ、新しいことを言ったりする

　　　そこに、いう！

　　例：みんなが行わないだろう

　　　「夢の病院project」

　　　　…病院が潰れているこの時代に。

　「潰れそうな時こそチャンスなんです」

　　→（会場）

　　　だめもとではじめられる「えい、やっ！」・チャレンジできる

　　　　　「真剣さがある」

　　　　　「制約が外れている」「新規事業できる」

　　　多くの人が消極的　逆を行けばチャンスをつかめる

　　親会社がダメなら、一歩踏み出せる

　これで、独創的になる

　ただ、成否が問題になる　「うまくいくのか？」

　　→「うまくいくかもしれませんが、うまくいかないかもしれません」

　　　「やろうとしているひとがいないから、勝負しましょう」

　　　…新しいことに取り組むためには、企画書が必要

　　　　成否を盛り込まなければいけない

　cf)独特

　　　組み立てがないもの

　　　→書かないと、組み立てられない

→一日一行　主語述語をはっきりさせ　文章を完成させる

　大切なこと：「私」をかならず入れる

　　…一般抽象的では、「熱」がこもらない

　一番最初の素案（たたき台）

　　…これがしっかりしていないと、独創的で勝てる（うまくいく）企画書にならない

「うまくいく」

・楽しい仕事にする

　　→効率的な楽をする

　例：電話でこの場所を案内する　御茶ノ水駅にいて、この場所を知らないひと

　　・地図を描く

　　　　「図示」！！！　イメージしてもらうことが大切

　　　　企画書は、落書き帳

　　　　「色を使う」「動きをつかう」

　　「気付いていない」「行わない」「行えない」

　　ものを伝えるときは、＜絵＞＜色＞が重要

　　また、書いてみること、が大切

　　まず、<<想像・イメージ>> させることが大切

　　想像させてから、<<言葉>> にかえる

　　　　順番が逆なひとがおおい…

　　　書くことは、イメージと違わないように言葉に落としていく作業

　　そうすると、企画書、になる

　　独創的なものが、「企」「画」書

　　　…絵で企てないと

　　「変わったもの」は、計画書

　　図・色・動　は、企画書に落とさないと

　成否を聞かれたら、

　・難しいこと

　・どうしたらそれを越えられるのか

　を書くことが大切

「宿題」

�@私、を主語に、毎日かく

　　思うこと、が書いていなければ、計画書（プログラム）

　　企業では、通用しないよ　「これ、他社でやっていたぞ」

�A私がどうなっているのか、計画書を書く

�B他人の裏をかく

　　友達が思っていることは、書かない

　　行わないだろう、ということはやってみよう　例：小児科

　　行えないこと　「女だから」「男だから」を越えてみよう

　（今日、文章を書くときに、個性が飛んでしまっていた）

●坪田

　企画書は、「喜書く初」

　　書いててつまんないものは、やっててつまんない

投稿者: 小池 宙 日時: 14:19 | パーマリンク | トラックバック (0)

今年10月からはじまった東大の医療政策人材養成講座に、僕は通っている。週一回、水曜日にある。
昨日は台風の中、第三回があった。
そのノートを流してみる。

---------

「患者主体の医療」

＜本日の論点＞
・患者政治活動団体の存在の重要性は？
　　「数」は重要？
・団体の、医療政策設定プロセスにおける関与
　　　かかわる？
　　　プロに任せる？
　　　批判する？
　　　一緒にやる？
・対等に議論できるステークホルダーになるためには？
　　他と同等の情報量がもてればいい？
　　患者団体の対立を克服すべき？　どうすれば克服できる？
　　特定の疾患にこだわることから脱却できるか？

＜山崎文昭先生＞

日本がん患者協議会
…「医療を良くする」という活動を、ガンにこだわらずしている

今朝の新聞
　日本道路公団
　　集金業務をファミリーに9割受注させていた

　90年代からそうだが、お金をつかっても、日本経済良くならない…
　これまでのやりかた、お上におまかせ、では、もう解決しない！！

医療もそう。
適応外の薬の多さ…
ガン治療薬は、多剤併用　が基本
世界標準の知識を知っている現場ドクターは、保険で認められていないものもつかってしまう。

（企業の弁）
保険外の薬、世界のスタンダードは、安くて臨床試験する気が起きない

国は、書類だけで通すようになっている
だが、
厚生労働省は、データを集めて、といってくる
→基準がないと、怖くてもっていけない

厚生労働省は、
とにかくもってこい

いろいろ頑張った…

やっと！
委員会できた　適応外を適応化！！

（昔の交渉のとき）
「世界で当たり前のものがどうして使えないのですか？」
（厚生省）
「世界、はいろんな国があるよ。承認された国はあるだろうが、『世界標準』はありえない」
（議員）
「世界ってどんな国なんですか？」「いろんな国があるよ。日本よりレベルの低い国もあるでしょう。」

⇒今回のテーマ　「医療は患者がかえられるか？」

…「医療」を定義しないといけないだろう

患者というのは、素人。
専門家に任せなきゃいけないこともたくさんある…

→「患者さんが満足できる医療」と定義
　　そこでなら、患者も口をだせる！！

「自分たちは頑張っているんだから患者さんはだまっていろ」という医者

三権分立が政治にはある。
が、医療提供者、行政、患者、という三者で、患者が弱い
患者も、利用者として、＜大きな枠の中＞で、議論に参加できるべき

→「緩やかなネットワークづくり」

患者会。対立がある…
ひとつの疾患にお金が集まってしまうとか…

いい医療については、共同できるべき。

行政は、与えられた仕事をこなす能力は、抜群に高い
だが、どういう理念を持って、は、国民が決めるべき
　患者さんが集まって、国民の世論となれば…
　　日本のおかしな構造を、みんなで言えれば…

　だからこそ、協力するべき。

… タテワリな患者会 …

いい医療を受けることは患者の権利
　ということは、「義務」も発生するべき
　　負担を増やす？　医療レベル下げる？　税金の使い方かえる？
　みんなで日本のこれから、医療のこれからをどうするのかコンセンサスを作るべき

提案中の医療政策
・セカンドオピニオンに診療報酬を
　　医者にもインセンティブは提供すべき

医療関係者・行政のプラスにもなる、win-winを求めて行動するべき！！
それが、義務。

＜山口建先生＞

●静岡がんセンターができるまで●　患者満足度向上のために

医療に関して改善するべきは、
患者さん、ではなく

　市民・行政・医療のプロ

の三者が、緊張感のある協調をするべき

例：疾病管理

1000名の集団
ガン体験者は25名
新規がん患者は4名
2.5名が命を落とす

　この人口構成のなかで、ひとりについて4名くらいが一生懸命頑張る
　それは、10%程度ということ
　　「少ない」

一方で…

　男性の二人に一人
　女性の三人に一人
　
　がガンにかかる　　これは極めて「大きい」
　　→このような大きな声が、医療をかえるのに力があるだろう

静岡、人口は、120万x３くらいの大きさ

…東部には、高度先進病院がなかった　20〜30年間の課題であった
　市民、頑張っていた　が、なかなかうまくいかず…

杉山国会議員・石川知事・山口　の三者が集まった

　山口は、国立がんセンターという研究中心の病院は作れた
　が、患者中心の病院をつくりたかった

→集まった役員8人　　…7人がタバコを吸っていたり…

『患者の視点の重視』
　　がはじめからあった方針
　
　cf）「患者の視点の尊重」が、厚生労働省が21世紀の医療の方針

『コンサルタント』
計画を医療の専門家に任せる必要があった
三菱総研　当時一番といわれていたので頼んだが、当時はまったくだめだった…
足を泥まみれにするような小さなコンサルを3社たのんだ　→成功！

医師は山口一人であったが、看護師がはいっていた

八木さん
　計画の概要が流れた時に、小児ガン患者家族であり、骨髄の運動を頑張っていた

　あたまの中でかんがえていることと、現実が違うことを強く感じた！！
　
　小児ガンの三重苦
　・医療費
　・毎日通いたいが医療費が…
　・奥さんが仕事をやめて、収入が半減
　　　そもそも若夫婦だから収入が少ない

→もともと小児病棟をつくらないという計画だったが、かえた
　市民もびっくり！
　　　行政は間違いを認めない集団なのに…

患者の視点
　患者さんの学びを重視し、
　患者さんに学ばせていただく　　→よろず相談・患者図書館

　「心かよう対話」

Quality Improvement
　「患者・職員に学ぶ」

毎朝三つの会議
　情報共有をしっかりと！

◆まとめ
「患者の視点を重視した医療」の実践のために
　・住民の声　　我々は医療が遅れたところにいる、と120万人が一致した
　　　　…バランスが重要
　・そこに行政が答え
　　　　…真摯に答えることが重要
　・医療者が動いた
　　　　…しっかり計画をたてることが重要
　　→この三者の緊張関係が重要！！

「患者満足度の向上」のために
　・医療者の計画・改革
　・職員意識の向上
　・患者の声に基づいた、改善
　　→アピアランス
　　　　成果が上がっているとはっきり見えることが、大切
　　　　「期限までに」「outcomeを」

＜＜質問＞＞

●　公的病院に自分もいる
　理想的に聞こえるが、自己収支は？

→山口
　2年目　人件費もかさんでいる
　たぶん40億が、一般会計からの繰り入れ

●ひとつにまとまると、患者の代表の声はどこに聞けばいい？と将来なるだろう
　政府の審議会のためにも、どうすればまとまるだろう？

→山崎
　横断的に、共通できるのものはないかと考えている
　たとえば患者の権利法、など、興味のある団体だけ集まってネットワークをつくり、そのネットワークで話し合って、共通のコンセンサスをつくり、代表をつくればいいだろう
　全部の代表は、無理

●患者の視点の重視
　　国立がんセンターと、静岡がんセンターの違いを知りたい

→山口
　国立、は、研究重視。それが使命
　　それは、患者さんに優しくないことがある
　　治験が終わったら移動してもらったり…

　静岡は、最後のケアまでやる
　　patient oriented ＝　全人的医療

●年間４０〜６０億は巨大だろう…
　その赤字はどこまで許されるの？
　静岡がんセンターだけ、どこまで許されるの？

→山口

　静岡には4つの県立病院
　4病院あわせて、120億
　がんセンターは600床

　また、政策医療が中心！
　量子線治療もすればするほど赤字になるが、取り入れた。
　　最後は、県民の判断だろう

●患者は、なかなか一筋縄ではいかない…
　患者を重視しすぎて医療者を攻撃しすぎた院長がいた

→山口
　月に２〜３例、非常に厳しいクレームが来る
　しかし、それ以外はすべてパーセンテージはいろいろ…
　しっかり調査を、医師からも患者さんからも、聞く
　　患者さんの意見がきびしすぎることは、きちんと言う

●多くの不満の声は、静岡がんセンターの前の医療機関のこともあるだろう
　アクションは起こしている？　センターの中でだけ対処している？

→山口
よろず相談に「どうしたもんか」と他院の相談。
一般論としては、医者としての付き合いから…
一例一例ケースを上げて、は、患者さんからの希望がない限りしない

●患者なのか、市民なのか？
　患者は医療を受けるもの。市民は医療費を支払うもの。
　　後者の視点が欠けていないか？
　　治療を受けるものばかりが税金を使うのに反対はおきるだろう

→山崎
日本国民には、医療をよくしたいというニーズがある
財源は、国民みんなで話し合うべき　話し合う場をつくるべき
政治家が決めるのではなく、国民が決めるべき！

●赤字について
　「治療成績と患者家族の満足度を評価の基準とする」はすばらしいだろう
　だが、診療報酬制度はそれに従っていないだろう
　　報酬をどう思っているか？

→山口
患者家族の満足度は極めて当然だろう
だが、今の医療制度ではなかなかうまくいかない…
「良い医療」がそれぞれ違うのが、問題だろう

昔、高度先進医療をしている病院では一点12円にしてほしいと主張したりしたが…

WHOから、総合力で高い評価を日本の医療は受けているのだから、これを日本は育てるべき

ただ、4割負担は、反対。

●資源配分について
　小児病棟
　　　あの地域は医療過疎。結果美談。だが、政治的誘致という側面も
　　東部に誘致するために、他のリソースをくった、といっては、意味がないだろう。

→山口
「政治的にやっては悪いのか？」
地域住民がもとめたということだから、悪いとは思えない

資源の効率的配分
　綺麗な言葉だと思うが、現実にうまくいっている例が日本にあるのか？
いい医療がほしい、と住民が主張したときにこたえることは、義務。

静岡のほかのセンターへの負担、は、一時期あったが、今はがんセンターができたからこそ、他にリソースが回るようになった。

例：静岡医療センターが、ガンの力を削った。

　高度先進医療をいきなり建てた、ら、それをモデルに他がついてきた！！

あえて言えば、静岡県は富裕な県…
　全国には広められないだろう…

しかし、国立がんセンターの半分の建築費、など、努力はしている。
　fullスペックのセンター　or　小規模だけれどレベルが高い、という比較もできるだろう

●医療者の生涯学習環境が、日本では乏しい
　大学図書館があるならいいが、病院図書館では最新の本がなかなか手に入らない
　
　メディカルスタッフの生涯学習環境の整備をどう考えているか

→山口
際立って、は残念ながらない
看護師については、認定看護師が中心に勉強会をつくっている
サポートチーム　横断的なテーマ別の他職種チーム医療
　そのなかに新しいものができるだろう

今は、お金をもらって海外にだして勉強させている
　国内にもだしている

●患者代弁者　山口先生自身がしているとおっしゃった？

→山口
代弁者（疾病管理センター）は、病院とは別組織。
病院に対しては言いにくいだろうから。
最初から苦情、は出にくい。よろず「相談」から発展してくる（看護師、MSW）
タイミングをみはからって、患者代弁者として行動させていただきます、と宣言し、記録をとり始める
　医療者をつつく
まとまったら、山口が動く　答える

疾病管理センターは、静岡の組織
　院長と対等
利点は、決着が早いこと
　病院の都合の左右されない

●いい医療、といったとき、病院環境にも左右されるだろう
　だが、純粋に医療的な面もあるだろう
　　そのような当たり前の医療は、患者さんには判断してらいにくい
　医療そのもののレベルを上げるための努力はあるか？

→山口
患者の視点の重視　はひとつのポイント
患者がいやだといっても、それは重要なのだとしっかり言えること、大切。

医療レベルをあげることは、医療者の常識
例；
　科を横断した、密室にならないカンファ
　cure とcareの分離
　　　看護師の権限を上げた
　科の中でのさまざまな議論

　など。

　⇒●患者になって医療を受けている間に、大切なものが変わってくる
　　　患者にしっかりとした医療を提供することは、大切
　　　
　　→がん患者になった医療者は、がらりと変わる
　　　専門職として年月を重ねて、それから患者になると、がらりと変わる
　　　
　　　だから、　この調査をした
　　　患者さん7000人以上の声を聞いて、厚生省の支援をきいて、やった。

＜＜ディスカッション＞＞
・患者団体の存在意義
　数　が重要？

→山崎
患者さんが自分で発言し自分で決めるべき
自分たちのこと、として。
それが、国政に反映される。ただそれだけ

●政治家が患者になると医療は変えられる？
　それとも、患者が国会議員になるべき？

→山崎
県会議員・国会議員・国会に請願した団体にアプローチ、などなど頑張った
やり方は、人にきくとかではなく、必要に応じて手当たりしだい頑張ったら、ガンの政治家がいた

●患者会の代表者を大学に送るべき
　社会的活動について、医療従事者は深入りしないとする
　大学で、肩を並べる機会があれば…

→山崎
いい話だとおもうので、あたってみるべき

●患者団体の攻撃性に、学生が宛てられるのが怖い

●攻撃性もある意味大切だが…
　文部科学省の検討会に、売り込んだ
　一年後、わすれたころに、検討会にはいるという問い合わせをいただいた

　そこに行って、両方の委員会から言われた
　「患者団体は怖くって、どうやって近づいていけばいいのかわからない」
　それぞれの団体にいって、話を直接聞いてほしい

　患者の親としてどんな想いがあるのか聞いてほしい
　　聖路加で、じっくり聞いてもらえた
　
　怖い団体、怖くない団体、要望にあう団体、など、ある
　「こんな話しをしてほしい」と話し合うことも大切
　怖がっていては、一歩も進めない

→山口　　　←「15の患者団体を入れた、考えは？」

患者ひとりひとりがどこまで意見をいってくれるか、不安だった。
だから、班会議にかならず出席してもらった

そうすると、専門家と患者団体が、戦いあう
話し合いの場を、医療者と患者さんとが話し合う場をつくるべき

ある団体が、「初めての機会だ、専門医に言えた」と涙を流して喜んだことも

『まずは、対話を』

●患者家族会
究極の目標は、それがなくなること。
問題がなくなれば、消えるのだから。

→山崎

今のような解釈でいい？

●状態によって、要求が違う
　発症間もない、これか治療、今治療中、治療終了、などなどなど

　まとめるの、たいへん。
　しかし、目標は一緒。
　
　政治組織をつくるべきではない
　しかし、連絡協議会的場所はつくるべき　患者の声をだす必要はある

●政治的な意味合いで、患者団体は必要ないと思う
　いろんな団体が集まって政治的な意味、はあるだろう
　各団体が、政治的な意味を持つことは重要でない
　
→山崎
「政治結社」
そのような形はおかしいだろう
しかし、いろいろなところと仲良くしましょう
政治、には悪いイメージがあるが、ひとがあつめれば政治はおこる

同じ問題に対しては集まって、よくしたいなというひとが集まらないと。
共通できる部分は、タテワリでなく横割りでいこう

数が集まらないと、変わらない
それは、いいこと。
一部の政治家だけで動かすのは、おかしい

患者の意見が入れば、政治は透明化する
ばらばらであった、患者。
文句しか言わない、という患者はだめだろう

●日本は間接民主主義
中医協　とか、正当な手続きが必要
正当性を持つためには、政治家になるべき。

→山崎
アンケートをおくるとか、いろいろできるだろう

●中医協の立場から
　たしかに、法律上、事実だろう
　しかし、山崎さんのいうことは正しいだろう

　ひとつの声になかなかなりにくいのはあるだろう
　だから、いろいろなところに声をぶつけていくのは重要だろう
　
　法律を改正して、推薦しうる団体まで成長すればいいだろう
　そして、いい意見は、中医協も取り込みたい
　
　＜現在の枠組みでできること＞として、山崎さんの動きを前に進めてほしい

●＜事例＞
　クローン病・潰瘍性大腸炎の患者団体
　政治的活動の有無の議論で、ばらばらになった
　　しかし、患者も一応生活者
　　署名、ビラ、など、家族がやめてくれといってきたりする
　　　日本人の政治へのアレルギー体質も考える必要ある

●「ガンにかかった医療者の治療はがらりとかわる」
　患者会にいけるのは、ある意味強者
　弱者が、言える環境が本当にあるのか。
　
　患者とのコミュニケーションという、非常に時間がかかることを、医者ができるのか。
　ガンにかかった先生の、効果的な指導を聞きたい

●山崎提案。これは、医者も同じこと感じている。製薬会社も同じこと考えている。
　しかし、攻撃しあっている。　→「怖い」
　製薬会社は、患者に動いてほしいという
　　　医者がいっても行政は動かない　患者がいうと、動く
　患者が協力することで政府は動かせる！
　
　山崎さん自身のポジショニングを考えられたら…
　　もっとうまく動けるのでないだろうか

→山口
今日は講師の立場できているから、こわもて。
しかし、この場所では自分の主張を貫かせてもらった

・「マーチ(行進）」
　ガンの研究者と患者団体と病院関係者が、議論を重ね、要求した
　アメリカでは。

・がん治療学会などある
「がん患者団体」も将来はあるべき

専門の医療従事者をいれて、議論の場をつくることが、将来のひとつの目標になるのではないか

患者さんが政治団体を作れるかどうかは、実現可能なのかどうか、疑問

→山崎
例：CT買うときに、どっちの会社のをかうのかなんて、答えられない
ただ、患者の視点については患者が答えられる。ただそれだけ。

患者団体をつくって、そこから政治家をだそう、でなく、同じ願いを持つ人があつまって、それができている人を応援しよう、と思っているだけ。

これから苦労が大きいだろう、とは思う。
しかし、日本の医療をどうするか、広い視点にたって、世界の中の日本として考えるべきではないか

「この程度の国民にはこの程度の政治」といって批判がおきたことがあった
が、
「この程度の国民にはこの程度の医療」とおもう
いまの医療が落ちぶれているのは自分たちのせいだろうと、患者さんも自立して、行動するべきだろう
　　「自分のことは自分でしましょう」「あんまり甘えないでください」

道のりは長いかもだが、そのためにお手伝いできれば…

投稿者: 小池 宙 日時: 03:49 | パーマリンク | トラックバック (0)